Приложение N 2. Согласие на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому), осуществление аудиоконтроля и соблюдение режима изоляции лица при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 16 марта 2022 г. - Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 7 февраля 2022 г. N 207-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Положению об организации
амбулаторной медицинской помощи
(на дому) и в медицинских организациях
пациентам с НКВИ и с ОРВИ
(с изменениями от 7 февраля 2022 г.)

                            Согласие

   на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому),

      осуществление аудиоконтроля и соблюдение режима изоляции 

       лица при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19

Я, ______________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

"___"_____________ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:

_________________________________________________________________________

    (адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

в   соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах

охраны  здоровья   граждан в   Российской  Федерации" проинформирован (а)

медицинским работником

_________________________________________________________________________

           (полное наименование медицинской организации)

_________________________________________________________________________

 (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

о    положительном    результате    лабораторного    исследования   моего

биологического  материала  на  новую  коронавирусную  инфекцию COVID-19 и

постановке  мне  диагноза:  заболевание,  вызванное  новой коронавирусной

инфекцией  COVID-19.  По  результатам  осмотра  и  оценки состояния моего

здоровья    медицинским   работником  в  доступной  для  меня  форме  мне

разъяснена    возможность  оказания  медицинской  помощи  в  амбулаторных

условиях (на дому) после чего я выражаю свое согласие на:

     - получение  медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) по

адресу:

_________________________________________________________________________

                   (адрес места жительства гражданина)

     - соблюдение режима изоляции в указанном выше помещении;

     -  осуществление динамического наблюдения по средствам аудиоконтроля

(в том числе с привлечением волонтеров).

     Мне разъяснено, что я обязан (а):

     -  не  покидать  указанное помещение, находиться в отдельной, хорошо

проветриваемой комнате;

     -  не  посещать  работу,  учебу, магазины, аптеки, иные общественные

места    и    массовые  скопления  людей,  не  пользоваться  общественным

транспортом, не контактировать с третьими лицами;

     -  при  невозможности  избежать кратковременного контакта с третьими

лицами в обязательном порядке использовать медицинскую маску;

     -   соблюдать  врачебные  и  санитарные  предписания,  изложенные  в

памятках,  врученных  мне  медицинским  работником,  а также предписания,

которые  будут выданы мне медицинскими работниками, в течение всего срока

лечения;

     -    при    первых    признаках  ухудшения  самочувствия  (повышение

температуры,  кашель,  затрудненное  дыхание)  обратиться  за медицинской

помощью и не допускать

     - самолечения;

     -  сдать пробы для последующего лабораторного контроля при посещении

меня медицинским работником на дому (при наличии показаний).

     Медицинским  работником  мне  разъяснено,  что  новая коронавирусная

инфекция  COVID-19  представляет  опасность для окружающих, в связи с чем

при  возможном контакте со мной третьи лица имеют высокий риск заражения,

что  особо  опасно для людей старшего возраста, а также людей, страдающих

хроническими заболеваниями.

     Я  проинформирован  (а), что в случае нарушения мною режима изоляции

я  буду  госпитализирован  (а)  в  медицинское учреждение для обеспечения

режима изоляции и дальнейшего лечения в стационарных условиях.

     Я   предупрежден  (а),  что  нарушение  санитарно-эпидемиологических

правил,  повлекшее  по неосторожности массовое заболевание, может повлечь

привлечение  к  уголовной ответственности, предусмотренной 236 Уголовного

кодекса Российской Федерации.

     Медицинским  работником  мне  предоставлены информационные материалы

по    общим    рекомендациям    по    защите  от  инфекций,  передающихся

воздушно-капельным  и  контактным  путем,  их содержание мне разъяснено и

полностью понятно.

     Медицинским   работником  мне  выданы  лекарственные  препараты  для

медицинского применения: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование лекарственного препарата, дозировка, количество

                            выданных таблеток)

разъяснена схема их приема

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

_______________________  ______________________________________________

      (подпись)               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                    гражданина или законного

                                    представителя гражданина)

_______________________  ______________________________________________

      (подпись)                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                      медицинского работника)

"___"_____________ ____ г.

   (дата оформления)