Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство в связи с необходимостью продления срока действия разрешения на строительство

ПРИЛОЖЕНИЕ N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство,
внесение изменений в разрешение на
строительство, в том числе в связи с
необходимостью продления срока
действия разрешения на строительство"

                                                                    ФОРМА

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       о внесении изменений в разрешение на строительство в связи с

   необходимостью продления срока действия разрешения на строительство

                                                  "__" __________ 20__ г.

(наименование уполномоченного органа органа местного самоуправления на выдачу разрешений на строительство)

     В  соответствии  со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской

Федерации  прошу внести изменения в разрешение на строительство в связи с

необходимостью  продления  срока  действия разрешения на строительство на

____________ месяца (-ев).

1. Сведения о застройщике
1.1.	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2.	Сведения о юридическом лице:
1.2.1.	Полное наименование
1.2.2.	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3.	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица
2. Сведения о разрешении на строительство
N	Орган (организация), выдавший (-ая) разрешение на строительство	Номер документа	Дата документа

Приложение: _____________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: _____________________

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/ на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления, либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: ___________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ____________________________________
направить в форме электронного документа в личный кабинет в единой информационной системе жилищного строительства
Указывается один из перечисленных способов

	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)