Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению администрации
Костромской области
от "9" марта 2022 г. N 80-а

                                                                    ФОРМА

Угловой штамп                          Главе администрации муниципального

(при наличии) с наименованием             образования Костромской области

и ИНН заявителя                           (руководителю органа управления

и исходящими реквизитами                      агропромышленным комплексом

                                    муниципального района (муниципального

                                               округа, городского округа)

                                                     Костромской области)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                      на предоставление субсидии

     На  основании  постановления администрации Костромской области от 24

июня  2014 года N 254-а "О порядке предоставления муниципальными районами

(муниципальными    округами,  городскими  округами)  Костромской  области

субсидий  сельскохозяйственным  товаропроизводителям  на возмещение части

затрат    на   поддержку  собственного  производства  молока"  прошу  Вас

предоставить субсидию

_________________________________________________________________________

                   (наименование получателя субсидии)

на возмещение части затрат на поддержку собственного производства  молока

в сумме _________________________________________________________________

                                (сумма прописью)

     Указанную сумму прошу перечислить на расчетный или корреспондентский

счет:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (платежные реквизиты для перечисления денежных средств)

     1. Подтверждаю:

     достоверность    и  полноту  информации,  содержащейся  в  настоящем

заявлении и прилагаемых к нему документах;

     соответствие    требованиям,    установленным    пунктом  6  Порядка

предоставления    муниципальными    районами   (муниципальными  округами,

городскими  округами)  Костромской  области субсидий сельскохозяйственным

товаропроизводителям    на    возмещение    части   затрат  на  поддержку

собственного    производства    молока,    утвержденного   постановлением

администрации Костромской области от 24 июня 2014 года N 254-а.

     2.   Об  ответственности  за  представление  заведомо  недостоверной

информации  в  документах  на  предоставление  субсидии предупрежден(-на)

___________ (подпись).

     3.    Согласен(-на)    на    осуществление   действий  департаментом

агропромышленного  комплекса  Костромской области, связанных с обращением

в  иные  государственные  органы  о  представлении  сведений о заявителе,

имеющихся    у    таких  органов,  в  целях  и  объеме,  необходимых  для

предоставления  субсидий,  предусмотренных  Порядком,  для  чего  сообщаю

паспортные данные руководителя и главного бухгалтера организации.

Руководитель ________________________________________ __________________,

                      (Ф.И.О. (при наличии)            (дата рождения)

_________________________________________________________________________

                            (место рождения)

Главный бухгалтер ___________________________________ __________________,

                         (Ф.И.О. (при наличии)         (дата рождения)

________________________________________________________________

                            (место рождения)

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (указать перечень документов)

Руководитель _____________ ______________________________________________

               (подпись)                     (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер

(при наличии) _____________ _____________________________________________

                (подпись)                    (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)

"___" _____________ 20___ г.

Поступило в муниципальный район (муниципальный  округ,  городской  округ)

Костромской области

_______________ _____________________________ ___________________________

    (дата)      (подпись ответственного лица)     (фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

        (отметка о соответствии или несоответствии документов

                      установленным требованиям)