Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению администрации
Костромской области
от "9" марта 2022 г. N 80-а

                                                                    ФОРМА

Угловой штамп (при наличии)                        Директору департамента

с наименованием и ИНН                         агропромышленного комплекса

сельскохозяйственного                                 Костромской области

товаропроизводителя и исходящими        _________________________________

реквизитами документа                                (Ф.И.О.)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                     на предоставление субсидии

     На  основании  постановления администрации Костромской области от 26

февраля    2013  года  N 73-а  "О  порядках  предоставления  субсидий  на

поддержку племенного животноводства" прошу Вас предоставить субсидию

_________________________________________________________________________

        (наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)

на возмещение части затрат на приобретение семени племенных быков в сумме

_________________________________________________________________________

                         (сумма прописью)

     Указанную сумму прошу перечислить на расчетный или корреспондентский

счет:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (платежные реквизиты для перечисления денежных средств)

     1. Подтверждаю:

     достоверность    и  полноту  информации,  содержащейся  в  настоящем

заявлении и прилагаемых к нему документах;

     соответствие    требованиям,    установленным    пунктом  5  Порядка

предоставления   субсидий  сельскохозяйственным  товаропроизводителям  на

возмещение    части   затрат  на  приобретение  семени  племенных  быков,

утвержденного  постановлением  администрации  Костромской  области  от 26

февраля    2013  года  N 73-а  "О  порядках  предоставления  субсидий  на

поддержку племенного животноводства".

     2.   Об  ответственности  за  представление  заведомо  недостоверной

информации  в  документах  на  предоставление  субсидии предупрежден(-на)

___________ (подпись).

     3.    Согласен(-на)    на    осуществление   действий  департаментом

агропромышленного  комплекса  Костромской области, связанных с обращением

в  иные  государственные  органы  о  представлении  сведений о заявителе,

имеющихся    у    таких  органов,  в  целях  и  объеме,  необходимых  для

предоставления  субсидий,  предусмотренных  Порядком,  для  чего  сообщаю

паспортные данные руководителя и главного бухгалтера организации.

Руководитель ________________________________________ __________________,

                      (Ф.И.О. (при наличии)            (дата рождения)

_________________________________________________________________________

                            (место рождения)

Главный бухгалтер ___________________________________ __________________,

                         (Ф.И.О. (при наличии)         (дата рождения)

________________________________________________________________

                            (место рождения)

     4. Обязуюсь   обеспечить   выполнение   показателя  результативности

предоставления субсидии, а именно обеспечить  выход  телят  не  менее  70

процентов   по  состоянию   на  1  января  года,   следующего   за  годом

предоставления субсидии.

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (указать перечень документов)

Руководитель _____________ ______________________________________________

               (подпись)                     (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер

(при наличии) _____________ _____________________________________________

                (подпись)                    (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)

"___" _____________ 20___ г.

Поступило в департамент агропромышленного комплекса Костромской области

____________ ____________________ _______________________________________

   (дата)         (подпись)            (Ф.И.О.) ответственного лица)

_________________________________________________________________________

        (отметка о соответствии или несоответствии документов

                      установленным требованиям)