Приложение N 6

Приложение N 6
к постановлению администрации
Костромской области
от "9" марта 2022 г. N 80-а

                                                                    ФОРМА

Угловой штамп (при наличии)                        Директору департамента

с наименованием и ИНН                         агропромышленного комплекса

сельскохозяйственного                                 Костромской области

товаропроизводителя и исходящими        _________________________________

реквизитами документа                                (Ф.И.О.)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                      на предоставление субсидии

     На  основании  постановления  администрации Костромской области от 3

марта       2020    N 50-а    "О    порядке    предоставления    субсидий

сельскохозяйственным  товаропроизводителям  на возмещение части затрат на

увеличение производства молока" прошу Вас предоставить субсидию

_________________________________________________________________________

        (наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)

на возмещение части затрат на увеличение производства молока в сумме

_________________________________________________________________________

                           (сумма прописью)

     Указанную сумму прошу перечислить на расчетный или корреспондентский

счет:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (платежные реквизиты для перечисления денежных средств)

     1. Подтверждаю:

     достоверность    и  полноту  информации,  содержащейся  в  настоящем

заявлении и прилагаемых к нему документах;

     соответствие    требованиям,    установленным    пунктом  6  Порядка

предоставления   субсидий  сельскохозяйственным  товаропроизводителям  на

возмещение  части затрат на увеличение производства молока, утвержденного

постановлением  администрации  Костромской  области  от 3 марта 2020 года

N 50-а.

     2.   Об  ответственности  за  представление  заведомо  недостоверной

информации  в  документах  на  предоставление  субсидии предупрежден(-на)

___________ (подпись).

     3.    Согласен(-на)    на    осуществление   действий  департаментом

агропромышленного  комплекса  Костромской области, связанных с обращением

в  иные  государственные  органы  о  представлении  сведений о заявителе,

имеющихся    у    таких  органов,  в  целях  и  объеме,  необходимых  для

предоставления  субсидий,  предусмотренных  Порядком,  для  чего  сообщаю

паспортные данные руководителя и главного бухгалтера организации.

Руководитель ________________________________________ __________________,

                      (Ф.И.О. (при наличии)            (дата рождения)

_________________________________________________________________________

                            (место рождения)

Главный бухгалтер ___________________________________ __________________,

                         (Ф.И.О. (при наличии)         (дата рождения)

_________________________________________________________________________

                            (место рождения)

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (указать перечень документов)

     4.    Обязуюсь  обеспечить  выполнение  показателя  результативности

предоставления  субсидии,  а именно обеспечить увеличение не менее чем на

1%    валового  производства  молока  по  состоянию  на  1  января  года,

следующего  за  годом  предоставления  субсидии,  по сравнению с 1 января

года, в котором предоставлена субсидия.

Руководитель _____________ ______________________________________________

               (подпись)                     (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер

(при наличии) _____________ _____________________________________________

                (подпись)                    (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)

"___" _____________ 20___ г.

Поступило в департамент агропромышленного комплекса Костромской области

____________ _____________________________ ______________________________

   (дата)    (подпись ответственного лица)            (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

        (отметка о соответствии или несоответствии документов

                      установленным требованиям)