Приложение N 3. Заявление о распоряжении средствами целевого капитала

Приложение N 3
Утверждено
приказом Министерства труда
и социального развития
Республики Саха (Якутия)
от 28 февраля 2022 г. N 4-Н

Форма

                                                  Руководителю ГКУ РС (Я)

                                            "Управление социальной защиты

                                      населения и труда, при Министерстве

                                     труда и социального развития РС (Я)"

                           Заявление

        о распоряжении средствами целевого капитала

_________________________________________________________________________

 (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

В случае смены Ф.И.О. ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

1. Статус _______________________________________________________________

              (мать, отец, опекун (попечитель), приемный родитель,

                    усыновитель, ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес места жительства _______________________________________________

                             (индекс, почтовый адрес места жительства)

Адрес фактического проживания ___________________________________________

                               (индекс, почтовый адрес места проживания)

тел. ________________________, моб. тел. ________________________________

5. Ф.И.О. дата рождения ребенка,  возникло  право  в  связи  с  рождением

(усыновлением) которого на целевой капитал ______________________________

_________________________________________________________________________

6, Сведения о представителе _____________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

7. Документ, удостоверяющий личность представителя ______________________

_________________________________________________________________________

         (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

8. Документ, подтверждающий полномочия представителя ____________________

_________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

9. Прошу направить средства (часть средств) целевого капитала на:

а) размещение денежных средств во вкладах кредитных  организаций в пользу

ребенка:

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. ребенка)

в размере _____________ руб. _______________ коп.

_________________________________________________________________________

                            (сумма прописью)

Счет получателя: ________________________________________________________

По реквизитам ___________________________________________________________

                       (наименование кредитной организации)

ИНН _____________________________ БИК ___________________________________

_________________________________________________________________________

К/счет __________________________

б) получение образования ребенком _______________________________________

_________________________________________________________________________

                          (указать вид расходов)

в размере ________________ руб. ________________________ коп.

_________________________________________________________________________

                            (сумма прописью)

По реквизитам ___________________________________________________________

                             (наименование организации)

ИНН __________________________ БИК ______________________________________

_________________________________________________________________________

Банк получателя _________________________________________________________

Р/счет _________________________ К/счет _________________________________

в) оказание ребенку высокотехнологичной медицинской помощи, медицинской и

социальной реабилитации и санаторно-курортного  течения  ребенка,  в  том

числе  за  пределами  Республики Саха (Якутия),  включая  оплату  проезда

ребенка и сопровождающего его лица, приобретение лекарственных препаратов

и средств;

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (указать вид расходов)

в размере ________________ руб. ________________________ коп.

_________________________________________________________________________

                            (сумма прописью)

По реквизитам ___________________________________________________________

                          (Ф.И.О. физического лица)

ИНН __________________________ БИК ______________________________________

_________________________________________________________________________

Банк получателя _________________________________________________________

Р/счет _________________________ К/счет _________________________________

г) семейный отдых по Российской Федерации: ______________________________

_________________________________________________________________________

                          (указать вид расходов)

в размере ________________ руб. ________________________ коп.

_________________________________________________________________________

                            (сумма прописью)

По реквизитам ___________________________________________________________

                          (Ф.И.О. физического лица)

ИНН __________________________ БИК ______________________________________

_________________________________________________________________________

Банк получателя _________________________________________________________

Р/счет _________________________ К/счет _________________________________

д) улучшение жилищных условий, а также на ремонт жилья: _________________

_________________________________________________________________________

                         (указать вид расходов)

в размере ________________ руб. ________________________ коп.

_________________________________________________________________________

                            (сумма прописью)

По реквизитам ___________________________________________________________

              (наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)

ИНН __________________________ БИК ______________________________________

_________________________________________________________________________

Банк получателя _________________________________________________________

Р/счет _________________________ К/счет _________________________________

е) приобретение транспортного средства: _________________________________

_________________________________________________________________________

                          (указать вид расходов)

в размере ________________ руб. ________________________ коп.

_________________________________________________________________________

                            (сумма прописью)

По реквизитам ___________________________________________________________

              (наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)

ИНН __________________________ БИК ______________________________________

_________________________________________________________________________

Банк получателя _________________________________________________________

Р/счет _________________________ К/счет _________________________________

ж) развитие  личного  подсобного  хозяйства,  в том числе на приобретение

сельскохозяйственной техники: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (указать вид расходов)

в размере ________________ руб. ________________________ коп.

_________________________________________________________________________

                            (сумма прописью)

По реквизитам ___________________________________________________________

              (наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)

ИНН __________________________ БИК ______________________________________

_________________________________________________________________________

Банк получателя _________________________________________________________

Р/счет _________________________ К/счет _________________________________

з) страхование жизни и здоровья ребенка:

в размере ________________ руб. ________________________ коп.

_________________________________________________________________________

                            (сумма прописью)

По реквизитам ___________________________________________________________

                              (Ф.И.О. физического лица)

ИНН __________________________ БИК ______________________________________

_________________________________________________________________________

Банк получателя _________________________________________________________

Р/счет _________________________ К/счет _________________________________

10. Уведомление о принятом решении прошу направить:

_________________________________________________________________________

     (указывается электронная почта либо выдача на руки при посещении

                          Управления, иное).

Настоящим заявлением подтверждаю:

- родительских прав в отношении ребенка, в  связи  с  рождением  которого

возникло право на целевой капитал _______________________________________

                                (указать - не лишалась(ся), лишалась(ся))

- умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности  в

отношении своего ребенка

_________________________________________________________________________

       (указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал)

- решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением  которого

возникло право на целевой капитал _______________________________________

                                   (указать не принималось (принималось)

- решение об отобрании, ребёнка, в связи  с  рождением  которого возникло

право на целевой капитал ________________________________________________

                               (указать не принималось (принималось))

Даю согласие Министерству труда и социального  развития  Республики  Саха

(Якутия) на обработку   и   использование   моих   персональных   данных,

содержащихся в настоящем заявлении, а также иных данных в соответствии  с

Указом  Главы РС (Я) от 30.12.2021 N 2258 "О целевом  каптале  Республики

Саха (Якутия) "Дети столетия" и передачу сведений  о  размещении денежных

средств во вкладах кредитных организаций в пользу ребенка в органы  опеки

и попечительства.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

С правилами направления средств целевого капитала

ознакомлена (ознакомлен) ________________________

                           (подпись заявителя)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена

(предупрежден) __________________________________

                      (подпись заявителя)

_________________________________________________

         (дата)       (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

               __________________________________

                      (подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) зарегистрированы под номером

_________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял _____________________________

       (дата) (подпись специалиста)

Расписка-уведомление

Заявление о распоряжении средствами  (частью средств)  целевого  капитала

зарегистрированы под номером _________________________________

                             (регистрационный номер заявления)

Принял _______________________________________________________

              (дата)           (подпись специалиста)