Приложение 5

Приложение 5
к постановлению
администрации
Соликамского городского округа
от 3 марта 2022 г. N 415-па

"Приложение 4
к Положению
о Доске почета
Соликамского городского округа

                                    В администрацию Соликамского

                                    городского округа

                                    (618500, Пермский край, г. Соликамск,

                                    ул. 20-летия Победы, 106,);

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    (Ф.И.О. субъекта персональных данных

                                    (последнее - при наличии), номер

                                    телефона, адрес электронной почты,

                                    почтовый адрес субъекта персональных

                                    данных)

                                Согласие

  на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных

                     данных для распространения

     Я 1,________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

                                 (место регистрации и проживания)

паспорт гражданина: серия______ номер _______, выдан_____________________

_______________________________, дата выдачи __________________ свободно,

по своей воле и в своем интересе/на основании ___________________________

в интересах_____________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

проживающего(ей) по адресу: ____________________________________________,

                                  (место регистрации и проживания)

паспорт гражданина/свидетельство о рождении: серия ______ номер ________,

выдан(о) ____________________________________, дата выдачи ______________

(далее - субъект персональных данных), даю  свое  согласие  Администрации

Соликамского  городского  округа,  в  том  числе  Управлению   внутренней

политики   администрации    Соликамского    городского   округа    (далее

соответственно - Управление,   оператор),   Комиссии    по   рассмотрению

кандидатур для размещения на Доске почета Соликамского городского  округа

на  распространение  подлежащих обработке  следующих  персональных данных

(действия, направленные на раскрытие персональных данных  неопределенному

кругу лиц) субъекта персональных данных.

Категория персональных данных	Перечень персональных данных	Разрешение к распространению (да/нет)	Условия и запреты
Общие	фамилия
	имя
	отчество
	год рождения
	месяц рождения
	дата рождения
	место рождения
	семейное положение
	образование
	профессия
Биометрические	цветное цифровое фотографическое изображение лица

     Сведения об информационных ресурсах оператора,  посредством  которых

будут осуществляться предоставление доступа неограниченному кругу  лиц  и

иные действия с персональными данными субъекта персональных данных:

Информационный ресурс	Действия с персональными данными
Официальный сайт Администрации Соликамского городского округа по адресу: https://adm.solkam.ru/ в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"	Распространение подлежащих обработке персональных данных (действия, направленные на раскрытие персональных данных неопределенному кругу лиц)

     Настоящее согласие дано  на срок _____________________ (определенный

период времени или дата окончания срока действия).

_____________         _____________/____________________________________/

    (дата)              (подпись)    (Ф.И.О. (последнее - при наличии)"

-----------------------------

1 В случае  недееспособности  субъекта персональных  данных  согласие  на

обработку  его персональных  данных  дает законный представитель субъекта

персональных  данных  с  указанием   фамилии,  имени,  отчества,   адреса

представителя субъекта персональных данных, номера  основного  документа,

удостоверяющего его личность, сведений о дате выдачи указанного документа

и выдавшем  его  органе,  реквизитов доверенности  или  иного  документа,

подтверждающего полномочия этого представителя (при получении согласия от

представителя субъекта персональных данных)