Приложение N 1. Заявка на участие в отборе для получения субсидии из бюджета муниципального образования Елабужский муниципальный район

Приложение N 1
к Порядку предоставления из бюджета
Елабужского муниципального района
субсидий на возмещение затрат
юридических лиц и (или) индивидуальных
предпринимателей, осуществляющих
регулярные перевозки пассажиров
и багажа по муниципальным маршрутам
в городском и пригородном сообщении
на территории Елабужского муниципального
района, по оплате труда работников,
осуществляющих проверку наличия
у пассажиров персональных QR-кодов,
подтверждающих прохождение вакцинации
против новой коронавирусной инфекции
или факт перенесения указанного
заболевания, действующих персональных
QR-кодов, подтверждающих наличие
медицинских противопоказаний
к вакцинированию против новой
коронавирусной инфекции

Заявка
на участие в отборе для получения субсидии из бюджета муниципального образования Елабужский муниципальный район

Наименование субсидии: __________________________________________

1	Заявитель (наименование организации)
2	ИНН
3	ОГРН
4	Юридический адрес
5	Телефон
6	Директор (Ф.И.О.)
7	Документ, подтверждающий полномочия (наименование, дата, N)
8	Размер субсидии, рублей
9	Отчетный период
10	Место указания услуги (адрес)
11	Настоящей заявкой выражаю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации, связанной с отбором согласно заявке _____________ (подпись)
12	Настоящей заявкой извещен(-а) о наличии ответственности в соответствии о действующим законодательством Российской Федерации за представление недостоверных сведений, дающих возможность участия в отборе на получение субсидии _____________ (подпись)
13	Настоящей заявкой подтверждаю отсутствие: - неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах; - просроченной задолженности по возврату в бюджет муниципального образования Елабужский муниципальный район субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед бюджетом муниципального образования Елабужский муниципальный район _____________ (подпись)
14	С условиями проведения отбора ознакомлен(-а) и представляю согласно порядку необходимые документы в соответствии с нижеприведенным перечнем
15	К заявлению прилагаю:
	1.	___ л.
	2.	___ л.
	3.	___ л.