Приложение 11. Информированное согласие на проведение антиретровирусной терапии у ребенка с целью предотвращения перинатального заражения вич-инфекцией от матери

Приложение 11
к приказу МЗПК
от 20.12.2021 г. N 18/пр/1604

                      ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

НА ПРОВЕДЕНИЕ АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ У РЕБЕНКА С ЦЕЛЬЮ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ

               ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЗАРАЖЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

                            ОТ МАТЕРИ

        (подписывает лицо, осуществляющее уход за ребенком)

Я _______________________________________________________________________

             (Фамилия, Имя, Отчество полностью разборчиво)

настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на лечение моего ребенка

_________________________________________________________________________

             (Фамилия, Имя, Отчество полностью разборчиво)

____________________

  (Дата рождения)

лекарственными препаратами, направленными на   предотвращение   заражения

Ребенка ВИЧ-инфекцией от матери.

     Я подтверждаю, что мне разъяснено:

     - почему проведение данного лечения необходимо моему ребенку;

     - действие назначаемых моему ребенку препаратов;

     - как необходимо давать моему ребенку назначенные препараты;

     - возможное побочное действие препаратов, назначенных моему ребенку;

     - что мой ребенок должен проходить регулярные  обследования,  в  том

числе сдавать кровь, для диагностики ВИЧ-инфекции и  оценки  безопасности

назначенного лечения и выявления возможного побочного действия лекарств;

     - в какие сроки я должна приводить ребенка на обследование;

     -   что   профилактический   эффект   может   быть     достигнут при

неукоснительном соблюдении всех рекомендаций, данных мне лечащим врачом.

     Я осознаю что:

     - при отсутствии химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции  от  матери

ребенку вероятность заражения составляет до 40%;

     -  назначение   антиретровирусных   препаратов   позволяет   снизить

вероятность ВИЧ-инфицирования ребенка до 1-2%;

     - назначенное моему  ребенку  лечение  может  в  любой   момент быть

прекращено по моему желанию;

     - если вследствие проведения лечения возникнет угроза здоровью моего

ребенка,  я  буду  проинформирована  об  этом  для  принятия    решения о

целесообразности дальнейшего его проведения;

     - если вследствие проведения лечения возникнет  угроза  жизни  моего

ребенка, это лечение может быть прекращено по решению лечащего  врача.  В

этом случае мне должны быть разъяснены причины этого решения;

     - все лекарственные препараты, назначаемые моему ребенку,  разрешены

к применению в России;

     - как и любое  лекарственное  средство,  назначенные  моему  ребенку

препараты могут вызывать некоторые побочные реакции, информация о которых

предоставлена мне моим лечащим врачом.

     Я обязуюсь:

     - по установленному графику приводить своего ребенка на  медицинское

обследование  для  контроля  воздействия  назначенных   ему   препаратов,

заполнять предусмотренные для этого анкеты, давать разрешение  на  взятие

крови на анализы;

     - давать назначенные моему ребенку лекарственные препараты строго  в

соответствии с предписанием лечащего врача;

     - выполнять рекомендации лечащего врача по уходу за  моим  ребенком,

его кормлению;

     - сообщать лечащему врачу обо всех нарушениях в  приеме  назначенных

моему ребенку препаратов или прекращении лечения по каким-либо причинам;

     - сообщать лечащему врачу обо всех изменениях в  состоянии  здоровья

моего ребенка и делать это незамедлительно  (в  течение  суток),   если я

считаю, что эти изменения связаны с приемом препаратов, назначенных моему

ребенку;

     - не посоветовавшись с  лечащим  врачом,  не  давать  моему  ребенку

какие-либо лекарственные  препараты  и  не  делать  прививки   (даже если

лекарства и прививки назначаются  другим  врачом).  Если  же   прием этих

лекарств неизбежен  (например,  в  экстренных  случаях),  незамедлительно

сообщать об этом лечащему врачу;

     - сообщить врачу, назначившему моему ребенку лекарственные препараты

в экстренных случаях, что ребенок  получает  препараты  для  профилактики

заражения ВИЧ-инфекцией.

Подпись лица, осуществляющего

уход за ребенком:                   __________________ Дата: ____________

Врач: _____________________________ __________________ Дата: ____________

       (Фамилия И.О., разборчиво)        (подпись)