Приложение 6. Бланк информированного согласия пациента для взаимодействия с равным консультантом

Приложение 6
к приказу МЗПК
от 20.12.2021 г. N 18/пр/1604

                                Бланк

      информированного согласия пациента для взаимодействия с

                         равным консультантом

     Согласие   на   передачу   персональных   данных       для получения

консультативной немедицинской помощи

     Я,

________________________________________________________________________,

     Подтверждаю свое согласие на передачу своих персональных  данных,  а

именно: ФИО и номер телефона, равному консультанту ГБУЗ ККБ N 2 Центр  по

профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями

     тел.

________________________________________________________________________,

с целью оказания мне немедицинских услуг.

     Мне гарантировано использование моих персональных данных в  порядке,

установленном законодательством РФ.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня  отзыва  в

письменной форме.

     Дата "__" _________ 20__ г.

     Подпись пациента