Приложение 14. Извещение о новорожденном, рожденном вич-инфицированной матерью

Приложение 14
к приказу МЗПК
от 20.12.2021 г. N 18/пр/1604

Министерство здравоохранения    Код формы по ОКУД _______________________

    Приморского края            Код учреждения по ОКПО __________________

                                Медицинская документация

Наименование учреждения         Форма N 309/у-туб

____________________________

                     ИЗВЕЩЕНИЕ О НОВОРОЖДЕННОМ,

                РОЖДЕННОМ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ МАТЕРЬЮ

1. Ребенок матери _______________________________________________________

                                  ф.и.о., матери

2. Дата рождения матери (число, месяц, год) _____________________________

3. Дата рождения ребенка (число, месяц, год) ____________________________

4. Пол: мальчик-1, девочка-2

5. Масса ребенка при рождении (г) _____________________________

6. Рост ребенка при рождении (см) _____________________________

7. Отказной ребенок: да-1, нет-2

8.Место рождения: республика, край, область _____________________________

город,  _________________________________________________________________

ЛПУ ____________________________________________ 9. Грудное вскармливание

ребенка: да-1, нет-2

10. Клинический диагноз ребенка _________________________________________

11. Проведение химиопрофилактики ВИЧ-инфекции ребенку: нет-1, да-2

(препарат _____________________________ доза ____________________________

продолжительность: с ______________________ по _________________________)

12. Место регистрации матери: республика, край, область _________________

_________________ район _________________ город,село ____________________

_________________ улица _________________ дом _____ корпус ______________

квартира ________

13. Место фактического проживания матери: республика, край, _____________

область район ___________________________ город,село ____________________

_________________ улица _________________ дом _____ корпус ______________

квартира ________

14. Первое обращение по поводу беременности: число ____________ месяц

ЛПУ _____________________________________________________________________

15. Состояла на учете по беременности в женской консультации: нет-1, да-2

16. Срок постановки на учет в женской консультации:

до 12 недель-1, с 12 по 23 недель-2, с 24 по 35 недель-3, с 36   недель-4

17. Дата установления ВИЧ-инфицирования: число ____ месяц _______________

год __________________

18. Путь ВИЧ-инфицирования: половой-1, парентеральный-2, нет данных -3

19. Проведение перинатальной профилактики ВИЧ: нет-1, да-2

19.1. в период беременности: нет-1, да-2 (препарат ______________________

доза ________________

с какого срока беременности: с 14 по 20 недель-1,

с 21 по 24 недель-2, с 24 по 28 недель-3, с 28 по 32 недель-4,

с 33 недель и более-5)

19.2. в родах: нет-1, да-2 (препарат ____________________________________

доза _____________________)

20. Родоразрешение в срок беременности (в неделях) ______________________

21. Кесарево сечение: да-1, нет-2

Должность, ф. и. о. лица, заполнившего форму ____________________________

_________________________________________________________________________

Подпись ___________________________ Дата ________________________________

Контактный телефон _____________________