Приложение 10. Информированное согласие на проведение химиопрофилактики передачи вич-инфекции от матери ребенку во время беременности и родов

Приложение 10
к приказу МЗПК
от 20.12.2021 г. N 18/пр/1604

                      ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

НА ПРОВЕДЕНИЕ ХИМИОПРОФИЛАКТИКИ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ОТ МАТЕРИ РЕБЕНКУ

                     ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

Я (Фамилия, Имя, Отчество полностью), ___________________________________

__________________ года рождения, настоящим подтверждаю свое добровольное

согласие на прием лекарственных препаратов, действие  которых  направлено

на предотвращение заражения моего будущего ребенка вирусом иммунодефицита

человека или/и лечение ВИЧ-инфекции.

     Я подтверждаю, что мне  разъяснено,  почему  прием  данных  лекарств

необходим, разъяснено действие назначаемых мне и моему  будущему  ребенку

препаратов.

     Я проинформирована, что:

     - назначенные мне препараты должны подавлять  размножение   вируса в

моем  организме  и  предотвратить  проникновение  ВИЧ  в   организм моего

будущего ребенка.

     - чем лучше я буду соблюдать режим  приема  препаратов,  тем  меньше

вероятность, что мой будущий ребенок будет заражен.

     - тем не менее, даже при  абсолютном  соблюдении  мною  всех  правил

приема  препаратов,  полной  гарантии  предотвращения     заражения моего

будущего ребенка нет. Риск, что он родится зараженным,  составляет  1-2%.

Однако, если я не буду  принимать  назначенные  мне  лекарства   или буду

принимать их с нарушениями, этот риск возрастает до 30%.

     -  все  назначаемые  мне  и  моему  будущему  ребенку  лекарственные

препараты разрешены к применению в России.

     - как и  любое  лекарственное  средство,  назначенные  мне   и моему

будущему ребенку препараты могут вызывать некоторые побочные  реакции,  о

возможном появлении которых я информирована.

     - если вследствие приема назначенных мне лекарств  возникнет  угроза

моему здоровью, я буду проинформирована об этом для принятия мною решения

о целесообразности дальнейшего ее проведения.

     - если вследствие приема назначенных мне лекарств  возникнет  угроза

моей жизни или жизни моего  будущего  ребенка,  химиопрофилактика/лечение

могут быть прекращены по решению лечащего врача. В этом случае мне должны

быть разъяснены причины этого решения.

     - я могу прекратить принимать  назначенные  мне  лекарства  в  любой

момент  по  моему  желанию,  однако  мне  разъяснено,  что    это повысит

вероятность заражения ВИЧ моего будущего ребенка и может  стать  причиной

прогрессирования ВИЧ-инфекции у меня.

     - что прикладывание моего ребенка к груди и/или кормление  его  моим

грудным молоком повысит риск его заражения,

     -  что  искусственное  вскармливание  -  наиболее   безопасный метод

вскармливания моего ребенка

     Я обязуюсь:

     -  Проходить  медицинское   обследование   для   контроля   действия

назначенных  мне  препаратов   по   установленному   графику,   заполнять

предусмотренные для этого анкеты, сдавать на анализы крови.

     -  Принимать  назначенные  мне  лекарственные  препараты    строго в

соответствии с предписанием лечащего врача.

     - Сообщать лечащему врачу обо всех нарушениях в  приеме  назначенных

мне препаратов или прекращении их приема по каким-либо причинам.

     - Сообщать лечащему врачу обо  всех  изменениях  в  состоянии  моего

здоровья и делать это незамедлительно (в течение суток), если  я  считаю,

что эти изменения связаны с приемом назначенных мне препаратов.

     - Не принимать, не посоветовавшись с лечащим врачом, назначившим мне

химиопрофилактику/ лечение,  какие-либо  другие  лекарственные  препараты

(даже если они назначаются другим врачом). Если же  прием  этих  лекарств

неизбежен (например, в неотложных или  экстренных  случаях),  обязательно

сообщать об этом лечащему врачу.

Подпись пациентки ___________________________

Дата: ___________________________

Подпись врача ___________________________

Дата: ___________________________