Приложение 9. Информированный отказ

Приложение 9
к приказу МЗПК
от 20.12.2021 г. N 18/пр/1604

                         Информированный отказ

     Отказ от  видов  медицинских  вмешательств,  включённых  в  перечень

определённых видов медицинских вмешательств,  на  которые  граждане  дают

информированное добровольное согласие  при  выборе  врача  и  медицинской

организации  для  получения  первичной  медико-санитарной  помощи   и/или

антиретровирусной терапии

     Я, _________________________________________________________________

     (Ф.И.О. гражданина) "__" _______________ г. рождения,

     зарегистрированный (ая) по адресу: _________________________________

     (адрес места  жительства  гражданина)  при  оказании  мне  первичной

медико-санитарной помощи в (название медицинской организации)

     отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств,  включённых

в  Перечень  определённых  видов  медицинских  вмешательств,  на  которые

граждане дают информированное добровольное согласие при  выборе   врача и

медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи,

утверждённый приказом Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации  от  23  апреля  2012  г.  N  390н  (зарегистрирован

Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082)  (далее

- виды медицинских вмешательств):

     1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза

     2.  Осмотр,  в  том  числе   пальпация,   перкуссия,   аускультация,

вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.

     3. Антропометрические исследования.

     4. Термометрия, тонометрия.

     6. Неинвазивные исследования органов зрения и зрительных функций.

     7. Неинвазивные исследования органов слуха и слуховых функций.

     8.  Исследование   функций   нервной   системы     (чувствительной и

двигательной сферы).

     9.  Лабораторные  методы  обследования,  в  том  числе  клинические,

биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.

     10.   Функциональные    методы    обследования,       в    том числе

электрокардиография.

     11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография

(для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования.

     12. Введение лекарственных препаратов по  назначению  врача,  в  том

числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.

     13. Антиретровирусная терапия.

     14. Другое: ________________________________________________________

     (наименование другого вида медицинского вмешательства)

     Медицинским работником _____________________________________________

     (должность, Ф.И.О. медицинского работника)

     в доступной для меня форме мне разъяснено состояние моего  здоровья,

диагноз,    изложены    цели,    характер,       необходимость проведения

диагностических и лечебных мероприятий. Разъяснено, что предложенная  мне

антиретровирусная терапия направлена  на  подавление  размножения  вируса

иммунодефицита человека в  моем  организме,  замедление  прогрессирования

ВИЧ-инфекции,  что  позволит  увеличить  продолжительность   и   улучшить

качество моей жизни.  Разъяснено,  что  предоставление  антиретровирусных

препаратов осуществляется на бесплатной основе. Мне разъяснены и  понятны

возможные   последствия    отказа    от    медицинского    вмешательства/

антиретровирусной терапии(нужное подчеркнуть), в  том  числе  вероятность

развития   осложнений   заболевания    (состояния),       что    отказ от

антиретровирусной  терапии  у  меня  может  привести  к  прогрессированию

ВИЧ-инфекции  с  развитием  угрожающих  жизни   проявлений,     таких как

генерализованный   туберкулёз,   пневмоцистная    пневмония,    поражения

центральной   нервной    системы    различными       инфекциями, развитие

онкологических заболеваний и др. вплоть до гибели.  Разъяснено,  что  при

возникновении необходимости в осуществлении медицинского вмешательства, в

отношении которого  оформлен  настоящий  отказ,  я  имею  право  оформить

информированное  добровольное  согласие   на   такой   вид   медицинского

вмешательства.  Настоящим  я  подтверждаю  свой  добровольный    отказ от

проведения  мне  антиретровирусной  терапии,   последствия     отказа мне

разъяснены, ответственность за состояние моего здоровья беру на себя.

     Причина отказа:

_________________ ____________________________

    (подпись)        (Ф.И.О. гражданина)

_________________ ____________________________

    (подпись)        (Ф.И.О. медицинского

                          работника)

"__" ______ 20__ года

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником