Приложение. Заявление о переустройстве жилого помещения

Приложение
к Положению
"О порядке согласования
переустройства жилых помещений
в многоквартирных домах на территории
Орловского муниципального округа
Орловской области"

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                   О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

                             В администрацию Орловского

                             муниципального округа

                             ____________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                                           Орловской области

                             ____________________________________________

                                       муниципального образования)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о переустройстве жилого помещения

     от _________________________________________________________________

        (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

           помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из

  собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                     представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

                                       (указывается полный адрес: субъект

_________________________________________________________________________

  Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом,

_________________________________________________________________________

         корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник(и) жилого помещения: ___________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить: ___________________________________________________

                                      (переустройство)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                     (права собственности, договора найма

_________________________________________________________________________

                    договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому  проекту  (проектной  документации)  переустройства

жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _______ 20__ г.

по "___" ______________ 20___ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с _______ по ________

часов в __________________ ______________________ дни.

     Обязуюсь:  осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с

проектом  (проектной  документацией); обеспечить свободный доступ к месту

проведения  ремонтно-строительных  работ  должностных лиц органа местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для  проверки  хода  работ;  осуществить работы в установленные сроки и с

соблюдением согласованного режима проведения работ.

     Согласие    на  переустройство  получено  от  совместно  проживающих

совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого помещения по договору

социального найма от "_____" ______________ _____ г. N ______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     --------------------------------

     <*>  Подписи  ставятся в присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

         (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

_________________________________________________________________________

 переустраиваемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально

                          заверенная копия)

на __________ листах

     2) проект (проектная документация) жилого помещения на _____ листах;

     3) технический   паспорт   переустраиваемого   жилого  помещения  на

______ листах;

     4)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры   о  допустимости  проведения  переустройства  жилого  помещения

(представляется  в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором

оно  находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на

______ листах;

     5)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи  нанимателя  на переустройство жилого помещения, на ________ листах

(при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                            (доверенности, выписки из уставов и др.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи лиц, подавших заявление <*>:

     "__" _________ 20__ г.  _____________ ______________________________

             (дата)    (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя)

     "__" _________ 20__ г.  _____________ ______________________________

             (дата)    (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя)

     "__" _________ 20__ г.  _____________ ______________________________

             (дата)    (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя)

     "__" _________ 20__ г.  _____________ ______________________________

             (дата)    (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя)

     "__" _________ 20__ г.  _____________ ______________________________

             (дата)    (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя)

     --------------------------------

     <*>    При   пользовании  жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

     Документы представлены на приеме "____" __________________ 20____ г.

     Входящий номер регистрации заявления _______________________________

     Выдана расписка в получении документов "___" ______________ 20___ г.

N ________

     Расписку получил             "___" _____________________ 20___ г.

     ______________________________

         (подпись заявителя)

     _____________________________________ _______________________

     (должность, Ф.И.О. должностного лица,        (подпись)

            принявшего заявление)