Приложение. Направление на медицинский осмотр

Приложение
к Положению о проведении
медицинских осмотров работников
администрации муниципального
образования "Икрянинский район"

                           АСТРАХАНСКАЯ ОБЛАСТЬ

              МУНИЦИПАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ "ИКРЯНИНСКИЙ РАЙОН"

                 АДМИНИСТРАЦИЯ МУНИЦИПАЛЬНОЕО ОБРАЗОВАНИЯ

                           "ИКРЯНИНСКИЙ РАЙОН"

 О. Кошевого, ул., д. 28, с. Икряное, Астраханская область, 416370, тел./

                         факс: (885144) 9-88-00,

      e-mail: ikrai@astranet.ru, официальный сайт: http://ikradm.ru

_________________________________________________________________________

     ОКПО 04022748, ОГРН 1023001942226, ИНН/КПП 3004002501/302501001

______________ N _______________

                               Направление

                          на медицинский осмотр

     Направляется  в  (наименование  медицинской   организации).   Адрес:

Индекс,  область, район, село, улица, N дома. Контактные данные: телефон,

электронная почта.

Вид медицинского осмотра: _______________________________________________

Ф.И.О.: _________________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Пол работника: __________________________________________________________

Номер медицинского страхового полиса и (или)  добровольного  медицинского

страхования: ____________________________________________________________

Наименование структурного подразделения: ________________________________

Наименование должность (профессии): _____________________________________

Вредные  и  (или)  опасные   производственные   факторы,   виды  работ  в

соответствии со списком контингента: ____________________________________

Руководитель аппарата

администрации МО "Икрянинский район"                           А.П. Попов