Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению министерства
образования и науки
Астраханской области
от 04.03.2022 N 09

Приложение N 2
к административному регламенту

                                      Руководителю

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                      __________________________________,

                                      (фамилия,   имя,   отчество  -  при

                                      наличии)     родителя    (законного

                                      представителя),

                                      проживающего(ей) по адресу

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      документ, удостоверяющий личность

                                      реквизиты документа,

                                      удостоверяющего личность:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      тел. ______________________________

                                      адрес электронной почты:

                                      ___________________________________

                                Заявление

     Прошу поставить на учет для зачисления в образовательную организацию

 ________________________________________________________________________

                (наименование образовательной организации)

 ребенка ________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

 "__" ___________ 20__ г., _____________________________________________,

    (дата рождения)         (реквизиты свидетельства о рождении ребенка)

      Адрес места жительства (места пребывания, места фактического

 проживания) ребенка ___________________________________________________,

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      Отношение заявителя к ребенку (мать, отец, законный представитель)

 ________________________________________________________________________

      Реквизиты  документа,  подтверждающего  установление     опеки (при

 наличии) _______________________________________________________________

      Наименование льготы (при наличии) _________________________________

      Желаемая дата зачисления: _________________________________________

      Язык образования, родной язык из числа  языков  народов  Российской

 Федерации, в том числе русский язык как родной язык

 ________________________________________________________________________

                   (указать выбранный язык образования)

      Потребность в обучении ребенка  по  адаптированной  образовательной

 программе дошкольного образования и (или) в создании специальных условий

 для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии  с

 индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)

 ________________________________________________________________________

      Направленность дошкольной группы __________________________________

      Необходимый режим пребывания ребенка ______________________________

      С  уставом  образовательной  организации,  со  сведениями    о дате

 предоставления  и  регистрационном  номере  лицензии  на   осуществление

 образовательной   деятельности,   свидетельством    о    государственной

 аккредитации, с  образовательными  программами  и  другими  документами,

 регламентирующими   организацию    и    осуществление    образовательной

 деятельности, права и обязанности обучающихся ознакомлен (а)

 "__" ___________ 20 __ г.

 _____________________/ _______________________________________________/

 (подпись  заявителя)       (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                              наличии)

 В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006

 N 152-ФЗ "О   персональных  данных"  даю  свое  согласие  на обработку с

 использованием средств автоматизации  моих персональных  данных и данных

 моего  ребенка,  включающих фамилию, имя, отчество, дату рождения, адрес

 проживания,   контактный  телефон,  реквизиты  свидетельства  о рождении

 ребенка,  при  условии, что их обработка осуществляется в соответствии с

 действующим законодательством Российской Федерации.

 "__" ___________ 20__ г.

 _____________________/ _______________________________________________/

  (подпись заявителя)  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)