Приложение N 10. Учетная карточка профилактического визита

Приложение N 10
к приказу Министерства труда
и социального развития
Республики Адыгея
от 9 марта 2022 г. N 65

(Типовая форма учетной карточки
профилактического визита)

                Учетная карточка профилактического визита

                 от "___" ___________ 20 ____ г. N________

Профилактический визит проводил

____________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы должностного лица, проводившего

                     профилактический визит)

Контролируемое лицо, в отношении которого проведен профилактический визит

____________________________________________________________________

(фамилия, инициалы контролируемого лица или наименование контролируемого

лица, ОГРН, ИНН, присвоенная категория риска)

____________________________________________________________________

Форма проведения профилактического визита

____________________________________________________________________

(по месту осуществления деятельности контролируемого лица (указывается

адрес) либо в формате видеоконференцсвязи)

____________________________________________________________________

Краткое содержание профилактического визита

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                _______________________________________

               (подпись должностного лица, проводившего

                        профилактический визит)

______________________________

^* _{Оформляется на бланке Министерства труда и социального развития Республики Адыгея.}

______________________________