Приложение N 4. Акт об отказе заявителя от подписания дополнительного соглашения к социальному контракту

Приложение N 4
к приказу Министерства труда и социального
развития Республики Дагестан
от 18 февраля 2022 г. N 03/1-81

Форма

АКТ
об отказе заявителя от подписания дополнительного соглашения к социальному контракту

"_____" ________________ 20___ г.                          ______________

                                                           (район/город)

Время составления акта: _____ час. ______ мин. (местное время)

Мною,

________________________________________________________________________,

(должность, наименование, управления социальной защиты населения (далее -

_________________________________________________________________________

организация), фамилия, имя, отчество (при наличии) работника организации)

 в присутствии

_________________________________________________________________________

       (должность, наименование организации, фамилия, имя, отчество

                   (при наличии) работника организации)

_________________________________________________________________________

и

_________________________________________________________________________

      (должность, наименование организации, фамилия, имя, отчество

                      (при наличии) работника организации)

_________________________________________________________________________

составлен настоящий акт о том, что:

"____" __________ 20_____ г. ____________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя

_________________________________________________________________________

  государственной социальной помощи на основании социального контракта)

по адресу:

________________________________________________________________________,

отказался от подписания дополнительного соглашения к социальному контракту от "__________" .20____ г. N ____________ об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта.

Свой отказ подписать дополнительное соглашение к социальному контракту от "__________" .20____ г. N ____________ мотивировал тем, что

_________________________________________________________________________

(указывается мотивированный отказ от подписания дополнительного соглашения

_________________________________________________________________________

                        к социальному контракту)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Содержание акта подтверждается личными подписями:

_______________________________________________________   _______________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)               (подпись)

работника организации)

_______________________________________________________   ________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)               (подпись)

работника организации)

_______________________________________________________   ________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя               (подпись)

государственной социальной помощи на основании

социального контракта)

Настоящий акт составил

_______________________________________________________   ________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)               (подпись)

работника организации)