Приложение N 1

Приложение N 1
Утверждено
постановлением
администрации района
от 08.02.2022 N 111

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или)
крупногабаритного транспортного средства в
соответствии с полномочиями, определенными в статье 31
Федерального закона "Об автомобильных дорогах и
о дорожной деятельности в Российской Федерации и
о внесении изменений в отдельные
законодательные акты Российской Федерации"

                                                    Рекомендуемый образец

Реквизиты заявителя

(наименование, адрес (местонахождение) -

для юридических лиц,

фамилия, имя, отчество (при наличии),

адрес места жительства - для физических лиц и

индивидуальных предпринимателей

Исх. от _________________

N _______________

Поступило в Администрацию

дата ____________________

N _______________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                  на получение специального разрешения

           на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного

            и (или) крупногабаритного транспортного средства

Наименование, организационно-правовая форма, адрес в пределах места нахождения, телефон - для юридических лиц - владельцев транспортного средства; Фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации по месту жительства (пребывания), телефон данные документа, удостоверяющего личность - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей - владельцев транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРНИП владельца транспортного средства
Маршрут движения
Вид перевозки (по территории Российской Федерации)
Срок выполнения поездок				с					по
Количество поездок (для тяжеловесных транспортных средств)
Характеристика груза (при наличии груза):				Делимый	да				нет
Наименование									Масса (т)
Габариты (м)				Длина		Ширина				Высота
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный номер транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)					Масса тягача (т)				Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями (м)
Нагрузки на оси (т)
Количество и скатность колес на каждой оси
Наличие пневматической подвески
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина (м)	Ширина (м)			Высота (м)	Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Длина свеса (м) (при наличии)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
Способ связи (телефон, электронная почта, иной)
(должность)		(подпись)						(Фамилия, имя, отчество (при наличии)