Приложение N 2

Приложение N 2
Утверждено
постановлением
администрации района
от 08.02.2022 N 111

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или)
крупногабаритного транспортного средства в
соответствии с полномочиями, определенными в статье 31
Федерального закона "Об автомобильных дорогах и
о дорожной деятельности в Российской Федерации и
о внесении изменений в отдельные
законодательные акты Российской Федерации"

                                                                    Форма

                        СПЕЦИАЛЬНОЕ РАЗРЕШЕНИЕ N

           на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного

            и (или) крупногабаритного транспортного средства

                           (лицевая сторона)

Вид перевозки (по территории Российской Федерации)
Разрешено выполнить поездок (для тяжеловесных транспортных средств)				Срок выполнения поездок с						по
По маршруту
Транспортное средство: марка, модель, государственный регистрационный номер
Информация о владельце транспортного средства: наименование, адрес в пределах места нахождения, телефон - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации по месту жительства (пребывания), телефон - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей
Характеристика груза (при наличии груза) (наименование, габариты (длина, ширина, высота), масса)
Параметры транспортного средства (автопоезда):
Масса (т)
Расстояния между осями (м)
Нагрузки на оси (т)
Габариты:			Длина (м)		Ширина (м)			Высота (м)
Длина свеса (при наличии) (м)
Разрешение выдано (наименование уполномоченного органа)
(должность)		(подпись)			(Фамилия, имя, отчество (при наличии)
" " 20 г.		М.П. (при наличии)

                         (оборотная сторона)

Вид сопровождения
Особые условия движения (определяются уполномоченным органом, владельцами автомобильных дорог, Госавтоинспекцией)
Владельцы автомобильных дорог, сооружений, инженерных коммуникаций, владельцы инфраструктуры железнодорожного транспорта общего пользования и (или) владельцы железнодорожных путей необщего пользования, подразделение Госавтоинспекции и другие организации, согласовавшие перевозку (указываются наименования организаций, реквизиты документов о согласовании, для Госавтоинспекции печать, фамилия, имя, отчество должностного лица и подпись)
С условиями настоящего специального разрешения, а также с нормативными требованиями в области дорожного движения ознакомлен
Водитель транспортного средства
	(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)
Дата и время начала каждой поездки, печать (при наличии) организации и подпись владельца транспортного средства (для тяжеловесных транспортных средств)