Приложение N 4. Расписка о приеме документов

Приложение N 4
к Административному регламенту

                             РАСПИСКА

                       о приеме документов

Настоящим удостоверяется, что заявитель _________________________________

                                              (реквизиты заявителя)

для получения ___________________________________________________________

                           (наименование муниципальной услуги)

представил в администрацию Касимовского муниципального  района  следующие

документы:

NN пп	Наименование и реквизиты документов(*)	Количество экземпляров		Количество листов		Отметка о выдаче документов заявителю		Дата и подпись заявителя
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1
2
3
4

______________________________________ _________ ________________________

(должность лица, принявшего документы) (подпись)        (Ф.И.О.)

"____" _____________ 20___ г.                "____"_____________ 20___ г.

    (дата окончания срока                      (дата выдачи документов)

   рассмотрения документов)

_____________________________ ___________________________________________

         (подпись)                         (Ф.И.О. заявителя)

     После рассмотрения документы выданы ________________________________

________________________________________ ________________________________

    (должность, Ф.И.О., подпись лица,            (Ф.И.О., подпись

          выдавшего документы)              лица, получившего документы)

------------------------------

     (*)  В  столбце  2 "Наименование и реквизиты документов" указываются

реквизиты всех представленных заявителем документов.