Приложение 4. Заявление о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 4
к административному регламенту

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

           о согласовании органом муниципального контроля

        с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной

     проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

     1.  В  соответствии  со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря

2008 г.   N 294-ФЗ  "О  защите  прав  юридических  лиц  и  индивидуальных

предпринимателей  при осуществлении государственного контроля (надзора) и

муниципального    контроля"    (Собрание    законодательства   Российской

Федерации,    2008,    N 52,  ст. 6249)  просим  согласия  на  проведение

внеплановой выездной проверки в отношении _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________ (наименование, адрес (место нахождения)

постоянно   действующего   исполнительного  органа   юридического   лица,

государственный   регистрационный   номер    записи   о   государственной

регистрации юридического  лица/фамилия,  имя и  (в случае, если  имеется)

отчество,    место     жительства     индивидуального    предпринимателя,

государственный    регистрационный    номер   записи  о   государственной

регистрации индивидуального   предпринимателя,  идентификационный   номер

налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _____________

_________________________________________________________________________

     2. Основание проведения проверки:

     (ссылка  на  положение  Федерального  закона  от  26 декабря 2008 г.

N 294-ФЗ    "О    защите    прав    юридических    лиц  и  индивидуальных

предпринимателей  при осуществлении государственного контроля (надзора) и

муниципального контроля")

     3. Дата начала проведения проверки: "_____" ____________

     4. Время начала проведения проверки: "____" ____________

     (указывается  в случае, если основанием проведения проверки является

часть  12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О

защите   прав  юридических  лиц  и  индивидуальных  предпринимателей  при

осуществлении    государственного  контроля  (надзора)  и  муниципального

контроля")

     Приложения: ________________________________________________________

     (копия    распоряжения    или    приказа  руководителя,  заместителя

руководителя    органа    государственного   контроля  (надзора),  органа

муниципального  контроля  о  проведении  внеплановой  выездной  проверки.

Документы,  содержащие  сведения,  послужившие  основанием для проведения

внеплановой проверки)

(наименование должностного лица) (подпись)

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется)

М.П.

Дата и время составления документа: