Приложение. Заявление о назначении единовременного подъемного пособия молодым специалистам, работающим в сфере агропромышленного комплекса

Приложение
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению единовременного подъемного
пособия молодым специалистам, работающим
в сфере агропромышленного комплекса

                         ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

  о назначении единовременного подъемного пособия молодым специалистам,

           работающим в сфере агропромышленного комплекса

                                           Начальнику Главного управления

                                           ветеринарии Омской области

                                           ______________________________

                                           от____________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

         о назначении единовременного подъемного пособия молодым

       специалистам, работающим в сфере агропромышленного комплекса

     Я,_________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу:_______________________________________________

________________________________________________________________________,

                 (адрес места жительства или места пребывания)

дата регистрации_____________, предыдущее место жительства:______________

________________________________________________________________________,

               (адрес места жительства или места пребывания)

Дата рождения		Место рождения			Гражданство
Документ, удостоверяющий личность:
Вид				Номер (серия)
Кем выдан				Дата выдачи

ИНН_____________________________

телефон_________________________.

     Прошу     назначить     мне    единовременное   подъемное   пособие,

предусмотренное для молодых специалистов, окончивших  учреждения  высшего

и   среднего   профессионального   образования   и   принятых  на  работу

в учреждения ветеринарии  Омской  области,  финансируемых  из  областного

бюджета, за исключением находящихся  в  городе  Омске,  (далее - пособие)

в   соответствии   с   постановлением   Правительства   Омской    области

от 3 сентября 2008  года  N 159-п  "О  единовременном  подъемном  пособии

молодым специалистам, работающим в сфере агропромышленного комплекса".

     С  размером,  порядком  и  условиями  назначения,  а  также порядком

выплаты пособия ознакомлен(а).

     При  наступлении  обстоятельств,  влекущих  возврат  пособия,  после

получения  уведомления от Главного управления ветеринарии Омской области,

обязуюсь  возвратить  его в тридцатидневный срок в областной бюджет путем

перечисления на счет, указанный в уведомлении.

     Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления пособия:

N счета__________________________________________________________________

в филиале N _____________________________________________________________

отделения банка__________________________________________.

                 (наименование кредитной организации)

     В  случае  принятия  решения  об  отказе  в назначении пособия прошу

направить  соответствующее  уведомление  в  форме  документа  на бумажном

носителе    (электронного    документа)    (нужное    подчеркнуть)     по

адресу:__________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Сведения    о    представителе  (в  случае  представления  заявления

указанным лицом):

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства или места пребывания
Наименование, номер (серия) документа, удостоверяющего личность, сведения о выдавшей его организации и дата выдачи
Наименование, номер (серия) документа, подтверждающего полномочия, а также сведения о выдавшей его организации и дата выдачи

_______________  _______________________________  _______________________

      (дата)      (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной и достоверной.

     Настоящим    заявлением    выражаю    согласие  Главному  управлению

ветеринарии  Омской  области,  расположенному  по адресу: г. Омск, ул. 30

лет  ВЛКСМ,  д. 40,  на обработку содержащихся в нем персональных данных,

т.е.  их  сбор,  запись,  систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление,  уничтожение  в целях получения государственных и муниципальных

услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

_______________  _______________________________  _______________________

      (дата)      (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления:__________________

Дата приема заявления: "___"___________20___г.    _______________________

                                                          (подпись)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                                 (линия отреза)

                              Расписка

     От__________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество гражданина)

приняты заявление и следующие документы:

1)______________________________________________________________________;

2)______________________________________________________________________;

3)______________________________________________________________________;

4)______________________________________________________________________;

5)______________________________________________________________________;

6)______________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления:________________

Дата приема заявления "__"_______________20____г.       _________________

                                                            (подпись)