Приложение N 1. Инициативный проект для участия в конкурсном отборе

Приложение N 1
к Порядку

                             ИНИЦИАТИВНЫЙ ПРОЕКТ

                       для участия в конкурсном отборе

     1. Наименование инициативного проекта: _____________________________

________________________________________________________________________.

     2. Место реализации инициативного проекта (населенный пункт,   улица

(пересечение улиц), номер дома): _______________________________________.

     3. Адрес дома     (адреса домов), собственником     (собственниками)

которого (которых) является (являются) инициатор (инициаторы) проекта:

________________________________________________________________________.

     4. Численность граждан, выступивших с инициативой: ________________.

     5. Описание инициативного проекта:

     5.1. Описание проблемы, на решение которой направлен    инициативный

проект        (далее - проблема), (негативные     социально-экономические

последствия    проблемы, суть     проблемы, состояние    объекта, степень

неотложности решения и т.д.):____________________________________________

________________________________________________________________________.

     5.2. Информация по объекту:

     5.2.1. Общая характеристика объекта: ______________________________.

                                             (краткое описание объекта,

                                              почтовый адрес объекта)

     5.2.2. Текущее состояние объекта: _________________________________.

     6. Стоимость инициативного проекта и вклады участников:

     6.1. Ориентировочный бюджет  расходов  на  реализацию  инициативного

проекта:

N п/п	Работы, услуги	Стоимость (рублей)	Описание (смета, калькуляция, договор и т.д.)
6.1.1	Ремонтно-строительные работы (в соответствии со сметой)
6.1.2	Материалы (кроме тех, которые вошли в строку "ремонтно-строительные работы")
6.1.3	Оборудование (кроме того, которое вошло в строку "ремонтно-строительные работы")
6.1.4	Прочие (опишите):
	Итого

     6.2. Источники и объемы финансирования инициативного проекта:

N п/п	Источник финансирования	Объем средств, необходимых для реализации инициативного проекта (рублей)	Доля в общей стоимости инициативного проекта (%)
6.2.1	Бюджет муниципального образования
6.2.2	Физические лица
6.2.3	Юридические лица и индивидуальные предприниматели
6.2.4	Областной бюджет
	Итого

     6.3. Вклады юридических  лиц  и  индивидуальных   предпринимателей в

соответствии с полученными гарантийными  письмами  (заполняется  согласно

подпункту 6.2.3 пункта 6.2 настоящего инициативного проекта):

N п/п	Наименование организации	Сумма (рублей)
6.3.1
6.3.2
...
	Итого

7. Ожидаемые результаты от реализации инициативного проекта: ____________

_______________________________________________________.

8. Планируемые сроки реализации инициативного проекта: _________________.

9. Прямые благополучатели инициативного проекта:

9.1. Количество прямых благополучателей: _______________________ человек.

9.2. Описание прямых благополучателей: __________________________________

________________________________________________________________________.

    (группы населения, которые регулярно (на постоянной основе) будут

      пользоваться результатами выполненного инициативного проекта)

10. Мероприятия по эксплуатации и содержанию объекта:___________

__________________________________________________________________.

     11.  Использование  средств  массовой  информации  и  иных  способов

информирования населения  о  ходе  реализации  мероприятий  инициативного

проекта, в том числе в процессе отбора приоритетной проблемы и разработки

инициативного проекта:

     наличие   и   использование   специальных     информационных стендов

(листовок, объявлений, брошюр, буклетов)  (при  наличии  к  инициативному

проекту   необходимо   приложить   копии   документов,     размещенных на

информационных стендах, и (или) фотографию информационного стенда);

     наличие публикаций в газетах (при наличии необходимо приложить копии

публикаций);

     размещение          соответствующей           информации           в

информационно-телекоммуникационной  сети   "Интернет"   (далее   -   сеть

"Интернет"), в том числе  в  социальных  сетях  (при  наличии  необходимо

приложить  снимки  экрана  (скриншоты)  с  изображением  страниц  сайтов,

страниц в социальных сетях);

     наличие материалов,  подтверждающих  проведение  в  сети  "Интернет"

опроса с целью учета мнения жителей территории,  на  которой  планируется

реализация инициативного проекта (при наличии необходимо приложить снимки

экрана (скриншоты) с изображением страниц сайтов,  страниц  в  социальных

сетях).

     12. Дополнительная информация и комментарии: _______________________

________________________________________________________________________.

     13. Сведения о собрании собственников помещений в    многоквартирном

доме:

     13.1. Дата проведения     собрания    собственников    помещений   в

многоквартирном доме: __________________________________________________.

     13.2. Количество лиц, участвующих в идентификации проблемы: ________

человек, в том числе в предварительных мероприятиях (при их наличии) ____

___ человек.

     14. Сведения об инициативной группе:

     14.1. Дата формирования инициативной группы: ______________________.

     14.2. Состав инициативной группы:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Полномочия, сфера ответственности
14.2.1
14.2.2
...

     Полноту и достоверность указанных в  инициативном  проекте  сведений

подтверждаем.

Руководитель инициативной группы	Глава администрации муниципального образования
_______________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) контактный телефон: ______________________________________ факс: _________________________________ e-mail: ________________________________ _____________________________________ (подпись)	______________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) контактный телефон: ______________________________________ факс:__________________________________ e-mail:_________________________________ М.П. ______________________________________ (подпись)