Приложение N 1. Заявление для предоставления муниципальной услуги

Приложение N 1

к Административному регламенту

Начальнику управления образования ________________________________________ (Ф.И.О) Родителя (законного представителя) ________________________________________ (Фамилия Имя Отчество (полностью)) ________________________________________ ________________________________________ (документ, удостоверяющий личность одного из родителей (законных представителей) ________________________________________ Адрес: __________________________________ ________________________________________ Телефоны (домашний, мобильный, рабочий): ________________________________________ Адрес (в том числе электронный (при наличии), телефон для направления информации: ________________________________________ ________________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу поставить на учет моего ребенка

_________________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                      (дата рождения, место проживания)

     для зачисления в дошкольную образовательную организацию

_________________________________________________________________________

      (полное наименование образовательной организации, в соответствии с

                                Уставом)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Являюсь   родителем   (опекуном,    попечителем,       иным законным

представителем ребенка) в соответствии с ________________________________

_________________________________________________________________________

      (свидетельство о рождении ребенка, решение об установлении опеки,

     попечительства, свидетельство об установлении отцовства, другие

                               документы)

     к заявлению прилагаю следующие документы:

     ____________________________________________________________________

документ,   подтверждающий    право    внеочередного    (первоочередного)

предоставления места в ОО _______________________________________________

                           (вид документа, номер, дата выдачи, кем выдан)

     -    заключение    психолого-медико-педагогической       комиссии по

установленной  форме  (для  постановки   на   учет       ребенка в группу

компенсирующей или комбинированной направленности).

Согласие на обработку персональных данных

Я,______________________________________________________________________,

                (ФИО родителя или законного представителя)

проживающий(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

телефон ___________________________________ в соответствии с требованиями

статьи 9 Федерального закона от  27.07.2006 г.  "О  персональных  данных"

N 152-ФЗ подтверждаю свое согласие на обработку  Управлением  образования

_______и ОО________ моих  персональных  данных  -  ФИО  родителей,  место

проживания, телефон, справки и документы,  подтверждающие  первоочередной

(внеочередной)   приём   в   ОО,   а   так   же       персональных данных

несовершеннолетнего(ей)

_________________________________________________________________________

                                (ФИО ребенка)

     с целью  внесения  моего  ребенка  в  единую  систему   учета детей,

нуждающихся в услугах дошкольного образования, для дальнейшего  получения

права на посещение ОО.

     Предоставляю  ответственным  операторам   право     осуществлять все

действия  с  моими  персональными  данными  посредством     внесения их в

электронную базу, включая  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в  том

числе передачу третьим  лицам),уничтожение  обезличивание,  блокирование.

Оператор   вправе   обработать   персональные   данные     мои    и моего

несовершеннолетнего ребенка, включая их в списки и отчетные формы, а  так

же передавать их уполномоченным органам.

     Хранение персональных данных осуществляется  не  дольше,  чем  этого

требуют цели их обработки.

     Настоящее  согласие  дано   мной     _____________________________ и

действует бессрочно. (дата)

     Я подтверждаю, что мне  известно  о  праве  отозвать  свое  согласие

посредством составления соответствующего письменного  документа,  который

может быть направлен мною в адрес оператора. Подтверждаю, что  ознакомлен

(а) с Положением о защите персональных данных и положениями  Федерального

закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О  персональных  данных",   права и

обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (а)

Подпись:                         Дата заполнения "___" _______20 ___ года