Приложение N 1. Заявление о поставке на учет ребенка

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Учет детей, подлежащих обучению
по образовательным программам дошкольного
образования в организациях, осуществляющих
образовательную деятельность по
образовательным программам дошкольного
образования, расположенных на территории
муниципального образования"

                                     Заведующему отделом образования

                                     руководителю ОО

                                     ____________________________________

                                                  (Ф.И.О)

                                     Родителя (законного представителя)

                                     ____________________________________

                                      (Фамилия Имя Отчество (полностью))

                                     ____________________________________

                                      (документ, удостоверяющий личность

                                        одного из родителей (законных

                                               представителей)

                                     ____________________________________

                                     Адрес: _____________________________

                                     ____________________________________

                                     Телефоны (дом., мобильный, рабочий):

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Адрес (в том числе электронный

                                     (при наличии), телефон

                                     для направления информации _________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу поставить на учет моего ребенка

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                  (дата рождения, место проживания)

для зачисления в дошкольную образовательную организацию

_________________________________________________________________________

           (полное наименование образовательной организации,

                        в соответствии с Уставом)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Являюсь    родителем    (опекуном,    попечителем,    иным  законным

представителем ребенка) в соответствии с ________________________________

_________________________________________________________________________

   (свидетельство о рождении ребенка, решение об установлении опеки,

       попечительства, свидетельство об установлении отцовства,

                         другие документы)

к заявлению прилагаю следующие документы:

___________________________________________________________________

     -  документ,  подтверждающий  право  внеочередного (первоочередного)

предоставления места в ОО _______________________________________________

                           (вид документа, номер, дата выдачи, кем выдан)

     -    заключение    психолого-медико-педагогической    комиссии    по

установленной    форме    (для   постановки  на  учет  ребенка  в  группу

компенсирующей или комбинированной направленности).

              Согласие на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                  (ФИО родителя или законного представителя)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________ телефон

______________________________  в  соответствии  с  требованиями статьи 9

Федерального  закона  от 27.07.2006 г. "О  персональных  данных" N 152-ФЗ

подтверждаю  свое согласие на обработку отделом образования администрации

Фаленского    муниципального    округа   и  ОО_____________________  моих

персональных  данных  - ФИО родителей, место проживания, телефон, справки

и  документы,  подтверждающие первоочередной (внеочередной) приём в ОО, а

так же персональных данных несовершеннолетнего(ей)

_________________________________________________________________________

                          (ФИО ребенка)

с  целью    внесения     моего  ребенка  в  единую  систему  учета детей,

нуждающихся  в услугах дошкольного образования, для дальнейшего получения

права на посещение ОО.

     Предоставляю    ответственным   операторам  право  осуществлять  все

действия   с  моими  персональными  данными  посредством  внесения  их  в

электронную  базу,  включая  сбор,  систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе  передачу  третьим  лицам),уничтожение обезличивание, блокирование.

Оператор    вправе    обработать    персональные    данные  мои  и  моего

несовершеннолетнего  ребенка, включая их в списки и отчетные формы, а так

же передавать их уполномоченным органам.

     Хранение  персональных  данных  осуществляется  не дольше, чем этого

требуют цели их обработки.

     Настоящее    согласие   дано  мной  _____________________________  и

действует бессрочно. (дата)

     Я  подтверждаю,  что  мне  известно  о  праве отозвать свое согласие

посредством  составления  соответствующего письменного документа, который

может    быть    направлен  мною  в  адрес  оператора.  Подтверждаю,  что

ознакомлен(а)  с  Положением  о  защите персональных данных и положениями

Федерального  закона  от  27  июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных",  права  и  обязанности  в области защиты персональных данных мне

разъяснены.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден(а)

Подпись:                   Дата заполнения "___" ____________ 20 ____года