Приложение N 1. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                 Администрация __________________________

                                                 (наименование органа

                                                местного самоуправления,

                                 от _____________________________________

                                       (наименование юридического лица,

                                     ИНН; юридический и почтовый адреса;

                                       Ф.И.О. руководителя; телефон;

                                      для физических лиц - указываются

                                         полностью Ф.И.О, почтовый

                                               адрес, телефон

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

             о переводе жилого помещения в нежилое помещение

                 или нежилого помещения в жилое помещение

Прошу разрешить   перевод   жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое)

помещение                              (нужное подчеркнуть)

По адресу:_______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                    (адрес, подъезд, этаж, квартира)

занимаемого на основании ________________________________________________

________________________________________________________________________,

для дальнейшего использования его в качестве ____________________________

________________________________________________________________________.

Собственник помещения _______________________ (_________________________)