Приложение N 1. Заявление о предоставлении Дополнительной меры социальной поддержки

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 12 июля 2024 г. - Постановление Администрации Котельничского муниципального района Кировской области от 12 июля 2024 г. N 165

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку
оказания дополнительной меры
социальной поддержки
для отдельных категорий граждан,
связанной с обеспечением
и доставкой твердого топлива на 2024 год
(с изменениями от 28 декабря 2023 г., 12 июля 2024 г.)

                                   Главе Котельничского района

                                   Кировской области Кудреватых С.А.

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   место регистрации: ___________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   фактический адрес проживания: ________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   дата рождения: _______________________

                                   телефон: _____________________________

                                   адрес эл. почты: _____________________

                                   паспорт: серия _________ N ___________

                                   дата выдачи: _________________________

                                   кем выдан: ___________________________

                                   ______________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, являюсь  ________________________________________________________

                   (указать    степень    родства    с военнослужащим)

гражданина ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О., дата рождения, адрес места регистрации, места пребывания)

     Прошу предоставить мне  дополнительную  меру  социальной  поддержки,

связанную с обеспечением и доставкой твердого топлива (дров,  разделенных

в виде поленьев)  однократно  в  2024 году  для  целей  отопления  жилого

помещения, расположенного на территории ______________________  сельского

поселения Котельничского района Кировской  области,  в  размере  10  куб.

метров на одно жилое помещение с печным отоплением.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1._________________________________________________________________

     2._________________________________________________________________

     3._________________________________________________________________

     О принятом решении прошу сообщить мне  лично  по  телефону,  почтой,

электронной почтой ________________________________ (нужное подчеркнуть).

                      (адрес электронной почты)

     За  достоверность  предоставленных  документов   несу   персональную

ответственность.  Против  проверки  предоставленных  мной     сведений не

возражаю.

__________________ /____________________________________________________/

     (подпись)                         (расшифровка)

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" выражаю согласие  на  обработку  своих  персональных

данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу),   обезличивание,   блокирование)   в   целях    предоставления

дополнительной меры социальной поддержки.

     Мне известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку

персональных данных путем подачи заявления в администрацию Котельничского

района Кировской области.

"___" ____________ 20__ г.

____________

(подпись)

/________________________________/

(расшифровка)

                        Расписка-уведомление (*)

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления

Принял специалист ___________________________________________

(орган, принявший заявление)

Дата

Ф.И.О. специалиста

Подпись

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                        Расписка-уведомление (*)

Заявление и документы гражданина ________________________________________