Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации Верхнекамского муниципального округа Кировской области от 14 марта 2023 г. N 345 "Об утверждении порядка и условий предоставления дополнительной меры социальной поддержки отдельных категорий граждан в виде обеспечения и доставки твердого топлива"
- Приложение N 1. Порядок и условия предоставления дополнительной меры социальной поддержки отдельных категорий граждан в виде обеспечения и доставки твердого топлива
- Приложение. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки в виде обеспечения твердым топливом
Приложение. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки в виде обеспечения твердым топливом
Информация об изменениях:
Приложение изменено с 2 августа 2024 г. - Постановление Администрации Верхнекамского муниципального округа Кировской области от 22 июля 2024 г. N 913
Изменения распространяются на правоотношения с 11 июля 2024 г.
Приложение
к Порядку и условиям
предоставления дополнительной
меры социальной поддержки
членов семей участников
специальной военной операции
в виде обеспечения твердым топливом
(с изменениями от 2 мая, 3 ноября 2023 г.,
23 января, 22 июля 2024 г.)
ФОРМА
В администрацию Верхнекамского
муниципального округа
от ________________________________
___________________________________
___________________________________
"___" _______________ года рождения
паспорт серии _______ N __________,
выдан _____________________________
___________________________________
___________________________________
(каким органом, дата выдачи),
СНИЛС _____________________________
проживающего/зарегистрированного
по адресу:
___________________________________
___________________________________
тел. ______________________________
адрес электронной почты:
___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЯ
Я (ф.и.о) _______________________________________________________ являюсь
* участником специальной военной операции
* членом семьи участника специальной военной операции
_______________________________________________ (указать степень родства)
гражданина ______________________________________________________________
(ф.и.о., дата рождения, адрес места регистрации),
- призванного в соответствии с Указом Президента Российской
Федерации на 21.09.2022 N 647 "Об объявлении частичной мобилизации в
Российской Федерации" на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы
Российской Федерации;
- принимающие (принимавшие) участие в специальной военной операции
на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной
Республики, Херсонской и Запорожской областей и заключившие контракт о
прохождении военной службы в Вооруженных Силах Российской Федерации или
контракт о добровольном содействии в выполнении задач, возложенных на
Вооруженные Силы Российской Федерации;
- находящиеся (находившиеся) на военной службе в войсках
национальной гвардии Российской Федерации и принимающие (принимавшие)
участие в специальной военной операции, сотрудника органа внутренних дел
Российской Федерации, Следственного комитета Российской Федерации,
Управления Федеральной службы исполнения наказаний по Кировской области,
Главного управления Министерства Российской Федерации по делам
гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий
стихийных бедствий по Кировской области, а также военнослужащего органов
Федеральной службы безопасности Российской Федерации, направленного
(направлявшегося) в служебную командировку на срок не менее трех месяцев
либо выполняющего (выполнявшего) возложенные на них задачи не менее трех
месяцев на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской
Народной Республики, Херсонской и Запорожской областей в период
проведения специальной военной операции.
(нужное подчеркнуть либо выделить любым знаком)
Прошу предоставить мне в соответствии с постановлением администрации
Верхнекамского муниципального округа от 31.10.2022 N 1559 "О
дополнительной социальной поддержке членов семей отдельных категорий
граждан" меру социальной поддержки в виде обеспечения и доставки твердого
топлива (дров, разделанных в виде поленьев) в объеме 10 ку б.м. для
печного отопления жилого помещения, расположенного по адресу:
_________________________________________, в котором я проживаю.
Настоящим заявлением подтверждаю, что проживаю в доме, имеющем
печное отопление в качестве основного способа обогрева жилого помещения
по адресу _______________________________________________________, и несу
полную ответственность за предоставление недостоверных сведений о себе,
членах моей семьи и имуществе.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" выражаю согласие на обработку своих персональных
данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), использование, распространение (в том числе
передачу), обезличивание, блокирование) в целях предоставления меры
социальной поддержки.
Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку
персональных данных путем подачи заявления в администрацию Верхнекамского
муниципального округа.
О принятом решении прошу сообщить мне лично, почтой, электронной
почтой (нужное подчеркнуть).
Приложение:
1.
2.
3.
4.
|
"___" ____________ 20__ г. |
____________ (подпись) |
/___________________/ (расшифровка) |
Расписка-уведомление (*)
Заявление и документы гражданина ________________________________________
|
Регистрационный номер заявления |
Принял специалист _____________________________________ (орган, принявший заявление) |
||
|
Дата |
Ф.И.О. специалиста |
Подпись |
|
|
|
|
|
|
_________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление (*)
Заявление и документы гражданина ________________________________________
|
Регистрационный номер заявления |
Принял специалист _____________________________________ (орган, принявший заявление) |
||
|
Дата |
Ф.И.О. специалиста |
Подпись |
|
|
|
|
|
|
------------------------------
(*) Заполняется специалистом.