Приложение N 2. Письменное обращение (заявление) для физического лица

Приложение N 2
к административному регламенту
администрации Шумерлинского
муниципального округа предоставления
муниципальной услуги "Выдача справок
социально-правового характера,
выписок из документов архива
Шумерлинского муниципального
округа Чувашской Республики"

                                                      Муниципальный архив

                                      Шумерлинского муниципального округа

                                                     Чувашской Республики

                                     Фамилия ____________________________

                                     Имя ________________________________

                                     Отчество ___________________________

                                     Адрес: _____________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Телефон ____________________________

Заявление

ФИО гражданина Девичья фамилия Дата рождения Место рождения Телефон
Форма получения информации (нужно подчеркнуть)	- информационное письмо, - архивная справка, - архивная выписка, - архивная копия, - тематический перечень, - тематический обзор документов
Запрашиваемые сведения (указать информацию наиболее полно - о чем? в течение какого периода?)	1. О подтверждении трудового стажа 2. О заработной плате 3. Место работы 4. Должность 5. Иное
Куда и для какой цели запрашивается архивная справка

Подпись заявителя:

Дата:

Выявления проводились: Ф.       Оп.       Д.       л.

                                                      Регистр. N ________

                                                      Дата ______________