Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги по выдаче заключения о возможности временной передачи детей, находящихся в организациях для детей-сирот, и детей, оставшихся без попечения родителей, в семьи совершеннолетних граждан, постоянно проживающих на территории Российской Федерации

Приложение N 2
к Административному регламенту Департамента
образования и науки города Севастополя по
предоставлению государственной услуги "Выдача
заключения о возможности временной передачи
детей, находящихся в организациях для детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей, в
семьи граждан, постоянно проживающих на
территории Российской Федерации

Заявление о предоставлении государственной услуги по выдаче заключения о возможности временной передачи детей, находящихся в организациях для детей-сирот, и детей, оставшихся без попечения родителей, в семьи совершеннолетних граждан, постоянно проживающих на территории Российской Федерации

                             В Департамент образования и

                             науки города Севастополя

                             ___________________________________

                             ___________________________________

                                             (Ф.И.О.)

     Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки

   и попечительства о возможности временной передачи ребенка

                       (детей) в семью

Я,______________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

Гражданство _______ Документ, удостоверяющий личность:__________

________________________________________________________________

                       (когда и кем выдан)

Адрес места жительства _________________________________________

________________________________________________________________

    (указывается полный адрес места жительства, подтвержденный

      регистрацией места жительства, в случае его отсутствия

                       ставиться прочерк)

Адрес места  пребывания ________________________________________

________________________________________________________________

   (заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место

        пребывания, в том числе при наличии подтвержденного

  регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места

        пребывания, в случае его отсутствия ставиться прочерк)

Адрес места фактического проживания ____________________________

________________________________________________________________

  (заполняется, если адрес места фактического проживания не

   совпадает с адресом места жительства или место пребывания

        либо не имеется подтвержденного регистрацией места

                   жительства и места пребывания)

________________________________________________________________

       (указать субъекты Российской Федерации, в которых

    проживал(а) ранее, в том числе проходил службу в Советской

           Армии, Вооруженных Силах РФ, обучался(лась))

Номер телефона__________________________________________________

                         (указать при наличии)

Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факте

уголовного преследования

   не имел и не имею судимости за преступления против жизни и

здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой

неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и

несовершеннолетних, здоровья населения и общественной

нравственности, а также против общественной безопасности, мира и

безопасности человечества

   не подвергался и не подвергаюсь уголовному преследованию за

преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и

достоинства  личности, половой неприкосновенности и половой

свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья

населения и общественной  нравственности, а также против

общественной безопасности, мира и безопасности человечества

   не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или

особо тяжкие преступления

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства

гражданина

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает

   прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи

в семью ребенка (детей)

   прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи

в семью ребенка (детей)_________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество ребенка (детей),

                              число, месяц, год рождения)

Жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют

мне временно взять ребенка (детей) в свою семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее ___________________

                                            (указывается наличие

________________________________________________________________

у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в

________________________________________________________________

  том числе информация о наличии документов об образовании, о

________________________________________________________________

профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки

________________________________________________________________

          кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Я,_____________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку и использование моих персональных

данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных

мною документах.

К заявлению прилагаются следующие документы:

   копия документа, удостоверяющего личность

   справка лечебно-профилактического учреждения об отсутствии

инфекционных заболеваний в открытой форме или психических

заболеваний, наркомании, токсикомании, алкоголизма, либо

медицинское заключение по форме 164/у-96 (медицинское заключение

по результатам освидетельствования гражданина (гражданки),

желающего(ей) усыновить, принять под опеку (попечительство)

ребенка или стать приемным родителем)

Иные документы:

1.

2.

3.

"__" _________ ___ года     ______________________________

                                      (подпись, ФИО)