Приложение N 4

Приложение N 4
к Выписке из Протокола
заседания N 3 Комиссии
от 04.03.2022 года

Приложение N 3.3.11
к Тарифному соглашению в системе
ОМС Калининградской области
от 30 декабря 2021 года

Критерии
и методика расчета выплат стимулирующего характера при достигнутых целевых показателях результативности медицинскими организациями, финансируемыми по подушевому нормативу при реализации территориальной программы ОМС Калининградской области

Базовая программа ОМС

Стимулирование медицинских организаций (МО), оказывающих первичную медико-санитарную помощь и имеющих прикрепленное население, производится по итогам полугодия за счет средств сформированного Резерва. Сумма средств Резерва формируется в размере 5% от средств финансового обеспечения по базовому подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц.

В случае достижения МО, имеющими прикрепившихся лиц, значений показателей результативности деятельности, согласно бальной оценке, определяется доля средств, направляемых в МО.

При этом размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, имеющей прикрепившихся лиц, по подушевому нормативу финансирования определяется по следующей формуле:

,

где:

финансовое обеспечение медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, имеющей прикрепившихся лиц, по подушевому нормативу финансирования, рублей;

объем средств, направляемых медицинским организациям в случае достижения ими значений показателей результативности деятельности согласно бальной оценке (далее - объем средств с учетом показателей результативности), рублей.

фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования амбулаторной медицинской помощи для i-той медицинской организации, рублей.

Мониторинг достижения значений показателей результативности деятельности по каждой медицинской организации и ранжирование медицинских организаций проводится не реже одного раза в квартал.

Показатели разделены на блоки, отражающие результативность оказания медицинской помощи разным категориям населения (взрослому населению, детскому населению) в амбулаторных условиях.

Каждый показатель, включенный в блок в соответствии с приложением 13 к методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи на счет средств обязательного медицинского страхования (методические рекомендации), оценивается в баллах, которые суммируются. Методикой предусмотрена максимально возможная сумма баллов по каждому блоку, которая составляет:

- 25 баллов для показателей блока 1;

- 10 баллов для показателей блока 2.

В зависимости от результатов деятельности медицинской организации по каждому показателю определяется балл в диапазоне от 0 до 3 баллов.

С учетом фактического выполнения показателей, медицинские организации распределяются на три группы: I - выполнившие до 50 процентов показателей, II - от 50 до 70 процентов показателей, III - свыше 70 процентов показателей.

Порядок расчета значений показателей результативности деятельности медицинских организаций осуществляется в соответствии с приложением 14к методическим рекомендациям. Оценка достижения значений показателей результативности деятельности медицинских организаций оформляется решением Комиссии, которое доводится до сведения медицинских организаций не позднее 25 числа месяца, следующего за отчетным периодом.

Объем средств, направляемый в медицинские организации по итогам оценки достижения значений показателей результативности деятельности, складывается из двух частей:

1 часть - распределение 70 процентов от объема средств с учетом показателей результативности за соответствующий период.

Указанные средства распределяются среди медицинских организаций II и III групп с учетом численности прикрепленного населения.

,

где:

объем средств, используемый при распределении 70 процентов от объема средств на стимулирование медицинских организаций за j-ый период, в расчете на 1 прикрепленное лицо, рублей;

совокупный объем средств на стимулирование медицинских организаций за j-ый период, рублей;

численность прикрепленного населения в j-м периоде ко всем медицинским организациям II и III групп.

В качестве численности прикрепленного населения к конкретной медицинской организации используется средняя численность за период. Например, при осуществлении выплат по итогам достижения показателей результативности ежегодно среднюю численность рекомендуется рассчитывать по формуле:

,

где:

среднегодовая численность прикрепленного населения к i-той медицинской организации в j-м году, человек;

численность прикрепленного населения к i-той медицинской организации по состоянию на 1 число первого месяца j-го года, человек;

численность прикрепленного населения к i-той медицинской организации по состоянию на 1 число второго месяца года, следующего за j-тым, человек;

численность прикрепленного населения к i-той медицинской организации по состоянию на 1 число одиннадцатого месяца j-го года, человек;

численность прикрепленного населения к i-той медицинской организации по состоянию на 1 число двенадцатого месяца j-го года, человек.

Объем средств, направляемый в i-ю медицинскую организацию II и III групп за j-тый период при распределении 70 процентов от объема средств с учетом показателей результативности (), рассчитывается следующим образом:

,

где:

численность прикрепленного населения в j-м периоде к i-той медицинской организации II и III групп.

2 часть - распределение 30 процентов от объема средств с учетом показателей результативности за соответствующей период.

Указанные средства распределяются среди медицинских организаций III группы с учетом абсолютного количества набранных соответствующими медицинскими организациями баллов.

,

где:

объем средств, используемый при распределении 30 процентов от объема средств на стимулирование медицинских организаций за j-ый период, в расчете на 1 балл, рублей;

совокупный объем средств на стимулирование медицинских организаций за j-ый период, рублей;

количество баллов, набранных в j-м периоде всеми медицинскими организациями III группы.

Объем средств, направляемый в i-ю медицинскую организацию III группы за j-тый период, при распределении 30 процентов от объема средств на стимулирование медицинских организаций (), рассчитывается следующим образом:

,

где:

количество баллов, набранных в j-м периоде i-той медицинской организацией III группы.

Общий объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи с учетом показателей результативности деятельности в медицинскую организацию III группы за j-тый период определяется путем суммирования 1 и 2 частей, а для медицинских организаций I группы за j-тый период - равняется нулю.

Осуществление выплат стимулирующего характера в полном объеме медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, по результатам оценки ее деятельности, производится при условии фактического выполнения не менее 90 процентов установленных решением Комиссии объемов предоставления медицинской помощи с профилактической и иными целями, а также по поводу заболеваний (посещений и обращений соответственно).

Сверх базовая Программа ОМС

Стимулирование МО, оказывающих социально значимые виды медицинской помощи по итогам полугодия производится за счет средств сформированного Резерва по условиям оказания медицинской помощи. Сумма средств Резерва формируется в размере 5% от средств финансового обеспечения для медицинских организаций, финансируемых по полному подушевому нормативу (приложение N 2.5.1 к Тарифному соглашению). По результатам оценки исходя из количества набранных баллов формируется рейтинг МО. Выплаты осуществляются по каждой МО исходя из рейтинга.

Результаты оценки и предлагаемые размеры выплат каждой МО, предоставляются на рассмотрение и утверждение в Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Калининградской области.

Итоги работы МО за отчетный период производятся согласно перечню критериев результативности выполнения целевых показателей МО, оказывающих социально значимые виды медицинской помощи (финансируемых по подушевому нормативу в рамках сверх базовой программы ОМС).

Расчет баллов по каждому показателю в разрезе МО осуществляется следующим образом:

1. Выполнение объемных показателей

1.1. В амбулаторных условиях:

рассчитывается как отношение общего фактического количества посещений (с учетом посещений, входящих в обращения) за отчетный период к фактическому количеству посещений за соответствующий период предыдущего года;

1.2. В стационарных условиях:

рассчитывается как отношение общего фактического количества госпитализаций за отчетный период к фактическому количеству за соответствующий период предыдущего года;

1.3. В условиях дневных стационаров:

рассчитывается как отношение общего фактического количества случаев лечения за отчетный период к фактическому количеству за соответствующий период предыдущего года.

При нормативе не менее 85%. Шкала баллов представляет собой следующее: 84,9% и менее - 0 баллов, от 85% - 90% - 1 балл, более 90,1% - 2 балла.

На основании полученных результатов проводится рейтинг МО согласно набранному количеству баллов. Сумма сформированного Резерва распределяется между МО при условии набора от 3 до 1 баллов.

Порядок расчета выплат стимулирующего характера при достигнутых целевых показателях результативности медицинскими организациями, финансируемыми по подушевому нормативу при реализации территориальной программы ОМС Калининградской области

Сверх базовая Программа ОМС

Определение размера стимулирующих выплат по итогам полугодия в рамках сверх базовой программы осуществляется следующим образом:

1. В амбулаторных условиях:

где:

размер стимулирующих выплат по итогам полугодия для i-той медицинской организации;

средства Резерва, сформированного по итогам полугодия для распределения в амбулаторных условиях;

количество баллов, набранное МО;

удельный вес МО в общем финансировании.

2. В условиях круглосуточного стационара:

где:

размер стимулирующих выплат по итогам полугодия для i-той медицинской организации;

средства Резерва, сформированного по итогам полугодия для распределения в круглосуточном стационаре;

количество баллов, набранное МО;

удельный вес МО в общем финансировании.

3. В условиях дневного стационара:

где:

размер стимулирующих выплат по итогам полугодия для i-той медицинской организации;

средства Резерва, сформированного по итогам полугодия для распределения в дневном стационаре;

количество баллов, набранное МО;

удельный вес МО в общем финансировании.

Для приведения в соответствие размера стимулирующих выплат и средств сформированного Резерва рассчитывается поправочный коэффициент () по формуле:

где:

поправочный коэффициент;

средства Резерва, сформированного по итогам полугодия для распределения в группе l;

размер стимулирующих выплат по итогам полугодия для i-той медицинской организации.

Размер средств, получаемых каждой МО за достижение показателей результативности деятельности, распределяется между СМО пропорционально численности застрахованных лиц. Учет средств Резерва, производится СМО, по каждой МО, оказывающих социально значимые виды медицинской помощи. СМО производит выплаты стимулирующего характера МО по решению Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Калининградской области.

Приложение N 1

Критерии
результативности выполнения целевых показателей медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (финансируемых по подушевому нормативу согласно приложению N 2.1.1 к Тарифному соглашению) при реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Калининградской области в рамках базовой программы ОМС

N	Наименование показателя	Результат	Индикаторы выполнения показателя	Макс. балл
Блок 1. Взрослое население (в возрасте 18 лет и старше)				25
Оценка эффективности профилактических мероприятий
1	Доля врачебных посещений с профилактической целью за период, от общего числа посещений за период (включая посещения на дому).	Прирост показателя за период по отношению к показателю за предыдущий период	Прирост < 5% - 0 баллов; Прирост 5 % - 0,5 балла; Прирост 10 % - 1 балл	1
2	Доля взрослых пациентов с болезнями системы кровообращения, выявленными впервые при профилактических медицинских осмотрах и диспансеризации за период, от общего числа взрослых пациентов с болезнями системы кровообращения с впервые в жизни установленным диагнозом за период.	Прирост показателя за период по отношению к показателю за предыдущий период	Прирост < 5% - 0 баллов; Прирост 5 % - 1 балл; Прирост 10 % - 2 балла	2
3	Доля взрослых пациентов с установленным диагнозом злокачественное новообразование, выявленным впервые при профилактических медицинских осмотрах и диспансеризации за период, от общего числа взрослых пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественное новообразование за период.	Прирост показателя за период по отношению к показателю за предыдущий период	Прирост < 5% - 0 баллов; Прирост 5 % - 0,5 балла; Прирост 10 % - 1 балл	1
4	Доля взрослых пациентов с установленным диагнозом хроническая обструктивная болезнь легких, выявленным впервые при профилактических медицинских осмотрах и диспансеризации за период, от общего числа взрослых пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом хроническая обструктивная легочная болезнь за период.	Прирост показателя за период по отношению к показателю за предыдущий период	Прирост < 5% - 0 баллов; Прирост 5 % - 0,5 балла; Прирост 10 % - 1 балл	1
5	Доля взрослых пациентов с установленным диагнозом сахарный диабет, выявленным впервые при профилактических медицинских осмотрах и диспансеризации за период, от общего числа взрослых пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом сахарный диабет за период.	Прирост показателя за период по отношению к показателю за предыдущий период	Прирост < 5% - 0 баллов; Прирост 5 % - 0,5 балла; Прирост 10 % - 1 балл	1
6	Выполнение плана вакцинации взрослых граждан по эпидемиологическим показаниям за период (коронавирусная инфекция COVID-19).	Достижение планового показателя	100% плана от норматива или более	2
Оценка эффективности диспансерного наблюдения
7	Доля взрослых пациентов с болезнями системы кровообращения *, имеющих высокий риск преждевременной смерти, состоящих под диспансерным наблюдением, от общего числа взрослых пациентов с болезнями системы кровообращения *, имеющих высокий риск преждевременной смерти, за период.	Прирост показателя за период по отношению к показателю за предыдущий период	Прирост < 5% - 0 баллов; Прирост 5 % - 1 балл; Прирост 10 % - 2 балла	2
8	Число взрослых пациентов с болезнями системы кровообращения *, имеющих высокий риск преждевременной смерти, которым за период оказана медицинская помощь в неотложной форме и (или) скорая медицинская помощь, от общего числа взрослых пациентов с болезнями системы кровообращения *, имеющих высокий риск преждевременной смерти, за период.	Уменьшение показателя за период по отношению к показателю в предыдущем периоде	Уменьшение < 5% - 0 баллов; Уменьшение 5 % - 0,5 балла; Уменьшение 10 % - 1 балл	1
9	Доля взрослых пациентов с болезнями системы кровообращения, в отношении которых установлено диспансерное наблюдение за период, от общего числа взрослых пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом болезни системы кровообращения за период.	Достижение планового показателя	10 0% плана от норматива или более	1
10	Доля взрослых пациентов с установленным диагнозом хроническая обструктивная болезнь легких, в отношении которых установлено диспансерное наблюдение за период, от общего числа взрослых пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом хроническая обструктивная болезнь легких за период.	Достижение планового показателя	100% плана от норматива или более	1
11	Доля взрослых пациентов с установленным диагнозом сахарный диабет, в отношении которых установлено диспансерное наблюдение за период, от общего числа взрослых пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом сахарный диабет за период.	Достижение планового показателя	100% плана от норматива или более	2
12	Доля взрослых пациентов, госпитализированных за период по экстренным показаниям в связи с обострением (декомпенсацией) состояний, по поводу которых пациент находится под диспансерным наблюдением, от общего числа взрослых пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением за период.	Уменьшение показателя за период по отношению к показателю в предыдущем периоде	Уменьшение < 5% - 0 баллов; Уменьшение 5 % - 0,5 балла; Уменьшение 10 % - 1 балл	1
13	Доля взрослых пациентов, повторно госпитализированных за период по причине заболеваний сердечно-сосудистой системы или их осложнений в течение года с момента предыдущей госпитализации, от общего числа взрослых пациентов, госпитализированных за период по причине заболеваний сердечно-сосудистой системы или их осложнений.	Уменьшение показателя за период по отношению к показателю в предыдущем периоде	Уменьшение < 5% - 0 баллов; Уменьшение 5 % - 1 балл; Уменьшение 10 % - 2 балла	2
14	Доля взрослых пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу сахарного диабета, у которых впервые зарегистрированы осложнения за период (диабетическая ретинопатия, диабетическая стопа), от общего числа взрослых пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу сахарного диабета за период.	Уменьшение показателя за период по отношению к показателю в предыдущем периоде	Уменьшение < 5% - 0 баллов; Уменьшение 5 % - 0,5 балла; Уменьшение 10 % - 1 балл	1
Оценка смертности
15	Смертность прикрепленного населения в возрасте от 30 до 69 лет за период.	Уменьшение показателя за период по отношению к показателю в предыдущем периоде (среднее значение коэффициента смертности за 2019, 2020, 2021 годы)	Уменьшение < 5% - 0 баллов; Уменьшение 5 % - 1,5 балла; Уменьшение 10 % - 3 балла	3
16	Число умерших за период, находящихся под диспансерным наблюдением, от общего числа взрослых пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением.	Уменьшение показателя за период по отношению к показателю в предыдущем периоде	Уменьшение < 5% - 0 баллов; Уменьшение 5 % - 1,5 балла; Уменьшение 10 % - 3 балла	3
Блок 2. Детское население (от 0 до 17 лет включительно)				10
Оценка эффективности профилактических мероприятий
1	Охват вакцинацией детей в рамках Национального календаря прививок.	Достижение планового показателя	100% плана от норматива или более	1
2	Доля детей, в отношении которых установлено диспансерное наблюдение по поводу болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани за период, от общего числа детей с впервые в жизни установленными диагнозами болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани за период.	Достижение планового показателя	100% от числа подлежащих диспансерному наблюдению	1
3	Доля детей, в отношении которых установлено диспансерное наблюдение по поводу болезней глаза и его придаточного аппарата за период, от общего числа детей с впервые в жизни установленными диагнозами болезней глаза и его придаточного аппарата за период.	Достижение планового показателя	100% от числа подлежащих диспансерному наблюдению	1
4	Доля детей, в отношении которых установлено диспансерное наблюдение по поводу болезней органов пищеварения за период, от общего числа детей с впервые в жизни установленными диагнозами болезней органов пищеварения за период.	Достижение планового показателя	100% от числа подлежащих диспансерному наблюдению	1
5	Доля детей, в отношении которых установлено диспансерное наблюдение по поводу болезней системы кровообращения за период от общего числа детей с впервые в жизни установленными диагнозами болезней системы кровообращения за период.	Достижение планового показателя	100% от числа подлежащих диспансерному наблюдению	2
6	Доля детей, в отношении которых установлено диспансерное наблюдение по поводу болезней эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ за период, от общего числа детей с впервые в жизни установленными диагнозами болезней эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ за период.	Достижение планового показателя	100% от числа подлежащих диспансерному наблюдению	1
Оценка смертности
7	Смертность детей в возрасте 0-17 лет за период.	Уменьшение показателя за период по отношению к показателю в предыдущем периоде	Уменьшение < 5% - 0 баллов; Уменьшение 5 % - 1,5 балла; Уменьшение 10 % - 3 балла	3

Критерии
результативности выполнения целевых показателей медицинских организаций, оказывающих социально-значимые виды медицинской помощи (финансируемых по подушевому нормативу согласно приложению N 2.5.1 к Тарифному соглашению) при реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Калининградской области в рамках сверхбазовой Программы

N п/п	Наименование критерия	Норматив	Максимальный балл	Шкала баллов
Поликлиника
1	Выполнение плановых показателей	не менее 85%	2	84,9% и менее - 0 баллов, от 85% - 90% - 1 балл, более 90,1% - 2 балла
	Итого	Х	2	Х
Стационар
2	Выполнение плановых показателей	не менее 85%	2	84,9% и менее - 0 баллов, от 85% - 90% - 1 балл, более 90,1% - 2 балла
	Итого	Х	2	Х
Дневной стационар
3	Выполнение плановых показателей	не менее 85%	2	84,9% и менее - 0 баллов, от 85% - 90% - 1 балл, более 90,1% - 2 балла
	Итого	Х	2	Х

Приложение N 2

Перечень
медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, по разным категориям населения в разрезе блоков

		1 блок (взрослое население)	2 блок (детское население)
1	ГБУЗ КО "Городская детская поликлиника"	-	+
2	ГБУЗ КО "Городская больница N 2"	+	+
3	ГБУЗ КО "Городская больница N 3"	+	-
4	ГБУЗ КО "Городская больница N 4"	+	-
5	ГБУЗ КО "Городская поликлиника N 3"	+	-
6	ГБУЗ КО "Центральная городская клиническая больница"	+	-
7	ГБУЗ КО "Багратионовская центральная районная больница"	+	+
8	ГБУЗ КО "Балтийская центральная районная больница"	+	+
9	ГБУЗ КО "Гвардейская центральная районная больница"	+	+
10	ГАУЗ КО "Гурьевская центральная районная больница"	+	+
11	ГБУЗ КО "Гусевская центральная районная больница"	+	+
12	ГБУЗ КО "Зеленоградская центральная районная больница"	+	+
13	ГБУЗ КО "Краснознаменская центральная районная больница"	+	+
14	ГБУЗ КО "Ладушкинская городская больница"	+	+
15	ГБУЗ КО "Мамоновская городская больница"	+	+
16	ГБУЗ КО "Межрайонная больница N 1"	+	+
17	ГБУЗ КО "Неманская центральная районная больница"	+	+
18	ГБУЗ КО "Нестеровская центральная районная больница"	+	+
19	ГБУЗ КО "Озерская центральная районная больница"	+	+
20	ГБУЗ КО "Полесская центральная районная больница"	+	+
21	ГБУЗ КО "Правдинская центральная районная больница"	+	+
22	ГБУЗ КО "Светловская центральная городская больница"	+	+
23	ГБУЗ КО "Славская центральная районная больница"	+	+
24	ГБУЗ КО "Советская центральная городская больница"	+	+
25	ГБУЗ КО "Черняховская центральная районная больница"	+	+
26	ЧУЗ "Больница "РЖД-Медицина" города Калининград	+	-
27	ФГБУ "1409 Военно-морской клинический госпиталь" Министерства обороны РФ	+	-