Приложение 1. Акт обследования помещения в многоквартирном доме после переустройства и (или) перепланировки

Приложение 1
к порядку выявления и приведения
самовольно переустроенного и (или)
перепланированного помещения
в многоквартирном доме в прежнее состояние

Акт N_____ / _____
обследования помещения в многоквартирном доме после переустройства и (или) перепланировки

г. Сургут

"___" _______20___ года

Основание:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Нами, в составе: ____________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

обследовано ____________________ помещение по адресу:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Собственник (наниматель) помещения в многоквартирном доме: _____________

___________________________________________________________________

Обследованием установлено: __________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Несущие конструкции ________________________________________________

__________________________________________________________________

При обследовании проводилась (не проводилась) фотосъемка помещения.

Заключение:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

     Подписи лиц,

     осуществивших обследование      1.

                                     2.

С актом обследования ознакомлен: