Приложение 4. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности

Приложение 4
к приказу Службы по контролю
и надзору в сфере образования
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 2 марта 2022 года N 63-нп

Служба по контролю

и надзору в сфере образования

Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

Заявление
о прекращении осуществления образовательной деятельности

_____________________________________________________________________

        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

                                       фирменное наименование лицензиата)

Адрес места нахождения лицензиата: _____________________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН/ОГРНИП): __________

Идентификационный номер налогоплательщика: ___________________________

Прошу прекратить действие лицензии на осуществление образовательной деятельности от "___" _____________ 20__ г. N ______________,

                                         (реквизиты лицензии)

предоставленной _____________________________________________________,

                                                 (наименование лицензирующего органа)

имею намерение прекратить ведение образовательной деятельности с

___________________________

(указывается дата прекращения

образовательной деятельности)

Номер телефона лицензиата ____________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата _____________________________________

Прошу направить информацию по вопросам лицензирования образовательной

деятельности в форме электронного документа (да/нет): _____________________

Прошу направить выписку из реестра лицензий (да/нет): _____________________

Дата заполнения "___" ___________ 20__ г.
(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)
М.П. (при наличии)