Приложение 3. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности

Приложение 3
к приказу Службы по контролю
и надзору в сфере образования
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 2 марта 2022 года N 63-нп

Служба по контролю

и надзору в сфере образования

Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

Заявление
о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности

Прошу внести изменения в реестр лицензий в отношении лицензии на осуществление образовательной деятельности от "___" ________ 20___ г. N _________, предоставленной

____________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

в связи с (указывается по выбору заявителя, ненужное зачеркнуть/удалить):

а) реорганизацией лицензиата в форме преобразования;

б) реорганизацией лицензиата в форме присоединения;

в) реорганизацией лицензиата в форме слияния;

г) изменением наименования лицензиата;

д) изменением наименования филиала лицензиата;

е) изменением адреса места нахождения лицензиата;

ж) изменением адреса места нахождения филиала лицензиата;

з) изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

и) изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

к) изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

л) изменением места (мест) осуществления образовательной деятельности:

при намерении осуществлять образовательную деятельность по адресу места (мест) ее осуществления, не указанному (не указанным) в реестре лицензий;

в случае прекращения лицензиатом образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам места (мест) ее осуществления, указанному (указанным) в реестре лицензий;

в случае прекращения филиалом лицензиата образовательной деятельности;

м) изменением перечня деятельности по реализации образовательных программ:

при намерении лицензиата осуществлять деятельность по реализации новых образовательных программ, не указанных в реестре лицензий;

в случае прекращения реализации образовательной программы (образовательных программ), указанной (указанных) в реестре лицензий;

н) намерением лицензиата осуществлять образовательную деятельность в филиале, не указанном в реестре лицензий;

о) изменением наименований образовательных программ, указанных в реестре лицензий, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки, предусмотренными частью 8 статьи 11 Федерального закона от 29 декабря 2012 года N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации".

_____________________________________________________________________

   (указывается наименование реорганизованного (реорганизованных) лицензиата

     (лицензиатов) в связи с реорганизацией лицензиата в форме преобразования,

           присоединения, слияния (для оснований, указанных в пунктах "а", "б", "в".

                             В остальных случаях поставить прочерк или удалить)

_____________________________________________________________________

           (указываются реквизиты лицензии(ий) на осуществление образовательной

        деятельности, предоставленной(ых) реорганизованному (реорганизованным)

           лицензиату (лицензиатам) (для оснований, указанных в пунктах "а", "б", "в".

                         В остальных случаях поставить прочерк или удалить)

_____________________________________________________________________

                    (указывается наименование лицензирующего(их) органа(ов),

            предоставившего(их) лицензию(ии) на осуществление образовательной

 деятельности реорганизованному (реорганизованным) лицензиату (лицензиатам)

              (для оснований, указанных в пунктах "а", "б", "в". В остальных случаях

                                        поставить прочерк или удалить)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата:

____________________________________________________________________

                                                          (для юридических лиц)

Фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) лицензиата, данные документа, удостоверяющего личность лицензиата:

____________________________________________________________________

                                  (для индивидуальных предпринимателей)

Организационно-правовая форма лицензиата: _____________________________

                                          (для юридических лиц)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН/ОГНИП): ___________

Идентификационный номер налогоплательщика: ___________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей:

____________________________________________________________________

       (указываются наименование документа, государственный регистрационный

            номер (ГРН) и дата внесения записи в единый государственный реестр

                           юридических лиц (для лицензиата - юридического лица)

         или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

                            (для лицензиата - индивидуального предпринимателя),

                       наименование регистрирующего органа, которым внесена

                           соответствующая запись о проведенных изменениях)

Адрес места нахождения (места жительства для индивидуального предпринимателя) лицензиата: _______________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления образовательной деятельности:

_____________________________________________________________________

   (адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по

  которому (которым) лицензиат осуществляет образовательную деятельность, за

     исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной

    деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных

             программ, места (мест) проведения практики, практической подготовки

                            обучающихся, государственной итоговой аттестации)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность:

_____________________________________________________________________

           (при внесении изменений в реестр лицензий в связи с изменением адреса

         (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности при

   намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу

                    (адресам) места (мест) осуществления, не предусмотренному

                                               (предусмотренным) лицензией)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность и дата, с которой фактически она прекращена:

_____________________________________________________________________

           (при внесении изменений в реестр лицензий в связи с изменением адреса

    (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности в случае

    прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким

                         адресам места (мест) осуществления, предусмотренному

                                                 (предусмотренным) лицензией)

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений в каждом из мест осуществления образовательной деятельности (заполняется при намерении осуществлять образовательную деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в реестре лицензий и (или) при намерении осуществлять деятельность по реализации новых образовательных программ, не указанных в реестре лицензий. В остальных случаях - зачеркнуть или удалить):

N п/п	Адрес (местоположение) здания, строения, сооружения, помещения	Наименование документа с указанием формы пользования (собственность или оперативное управление, хозяйственное ведение, аренда (субаренда), безвозмездное пользование) и полного наименования собственника (арендодателя, ссудодателя) объекта недвижимого имущества)	Дата выдачи документа/ срок действия	Серия (при наличии), номер документа	Кадастровый номер объекта	Номер записи регистрации в Едином государственном реестре недвижимости (при наличии)
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.

Реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну:

_____________________________________________________________________

  (при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие

          государственную тайну. В случае отсутствия таких программ - зачеркнуть

                                                            или удалить)

Сведения, подтверждающие соответствие требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 года N 2487-1 "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации" (заполняется при намерении осуществлять образовательную деятельность по реализации не указанной в реестре лицензий основной образовательной программы профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительных профессиональных программ руководителей частных охранных организаций. В остальных случаях - зачеркнуть или удалить):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) учредителя (участника) организации <*>	Гражданство учредителя (участника) организации (указываются все имеющиеся гражданства)	Дата рождения, место рождения учредителя (участника) организации	Место регистрации учредителя (участника) организации	Наличие у учредителя (участника) организации судимости за совершение умышленного преступления	Адрес/ реквизиты документа, подтверждающего наличие стрелкового объекта (для предусмотренных законодательством оснований)
1	2	3	4	5	6	7
1.

--------------------------------

<*> прилагается согласие на обработку персональных данных учредителя (участника) организации по установленной форме в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

Сведения, подтверждающие соответствие требованиям, предусмотренным частью 6 статьи 85 Федерального закона от 29 декабря 2012 года N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" (заполняется при намерении осуществлять образовательную деятельность по реализации не указанных в реестре лицензий образовательных программ в области подготовки специалистов авиационного персонала гражданской авиации, членов экипажей судов в соответствии с международными требованиями, а также в области подготовки работников железнодорожного транспорта, непосредственно связанных с движением поездов и маневровой работой. В остальных случаях - зачеркнуть или удалить):

N п/п	Вид или уровень образования	Наименование образовательной программы	Адрес/ реквизиты документа, подтверждающего наличие учебно-тренажерной базы	Перечень имеющихся у заявителя транспортных средств (наименование, количество, реквизиты документа, подтверждающего наличие)	Перечень имеющихся у заявителя тренажеров (наименование, количество, реквизиты документа, подтверждающего наличие)
1	2	3	4	5	6

Реквизиты выданного Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (заполняется при намерении осуществлять образовательную деятельность по реализации не указанных в реестре лицензий основных программ профессионального обучения водителей транспортных средств. В случае отсутствия таких программ - зачеркнуть или удалить):

N п/п	Дата выдачи заключения	Номер заключения	Наименование территориального органа, выдавшего заключение	Серия и номер бланка (при наличии)	Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности	Срок действия заключения
1	2	3	4	5	6	7
1.

Сведения, подтверждающие изменение наименования образовательной программы:

_____________________________________________________________________

       (указываются новое наименование образовательной программы, реквизиты

         документа, подтверждающего изменение наименования образовательной

      программы, при внесении изменений в реестр лицензий в связи с изменением

       наименований образовательных программ, указанных в реестре лицензий, в

                       целях их приведения в соответствие с перечнями профессий,

                    специальностей и направлений подготовки, предусмотренными

         частью 8 статьи 11 Федерального закона от 29 декабря 2012 года N 273-ФЗ

                                  "Об образовании в Российской Федерации")

на осуществление образовательной деятельности по реализации новых образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки, по подвидам дополнительного образования (нижеуказанные таблицы заполняются при внесении изменений в реестр лицензий в связи с намерением лицензиата осуществлять образовательную деятельность по реализации новых образовательных программ, не указанных в реестре лицензий (указываются образовательные программы, которые лицензиат намерен осуществлять, остальные таблицы удаляются):

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

на прекращение образовательной деятельности по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки, по подвидам дополнительного образования (нижеуказанные таблицы заполняются при внесении изменений в реестр лицензий в связи с прекращением реализации образовательных программ, указанных в реестре лицензии (вносится информация о прекративших реализацию образовательных программах, остальные таблицы удаляются):

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Номер телефона лицензиата: ___________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата: ____________________________________

Адрес сайта (при наличии): _____________________________________________

Наименование и адрес места нахождения филиала соискателя лицензии:

_____________________________________________________________________

       (отдельно по каждому филиалу (при внесении изменений в реестр лицензий в

случае изменения наименования филиала лицензиата; изменением адреса места

             нахождения филиала лицензиата; намерения лицензиата осуществлять

      образовательную деятельность в филиале, не указанном в реестре лицензий;

               прекращения филиалом лицензиата образовательной деятельности)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата в филиале:

_____________________________________________________________________

                        (адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

              деятельности лицензиата в филиале, за исключением адреса (адресов)

                     места (мест) осуществления образовательной деятельности при

                        использовании сетевой формы реализации образовательных

              программ, места (мест) проведения практики, практической подготовки

                            обучающихся, государственной итоговой аттестации)

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала лицензиата: _____________________________________________

                         (код причины и дата постановки на учет

                              лицензиата в налоговом органе,

                           реквизиты уведомления о постановке

                          соискателя лицензии на налоговый учет

                          (при намерении лицензиата осуществлять

                             образовательную деятельность в

                         филиале, не указанном в реестре лицензий)

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений в каждом из мест осуществления филиалом образовательной деятельности (при внесении изменений в реестр лицензий в случае намерения лицензиата осуществлять образовательную деятельность в филиале, не указанном в реестре лицензий):

N п/п	Адрес (местоположение) здания, строения, сооружения, помещения	Наименование документа с указанием формы пользования (собственность или оперативное управление, хозяйственное ведение, аренда (субаренда), безвозмездное пользование) и полного наименования собственника (арендодателя, ссудодателя) объекта недвижимого имущества)	Дата выдачи документа/ срок действия	Серия (при наличии), номер документа	Кадастровый номер объекта	Номер записи регистрации в Едином государственном реестре недвижимости (при наличии)
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.

на осуществление филиалом образовательной деятельности по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования (при внесении изменений в реестр лицензий в случае намерения лицензиата осуществлять образовательную деятельность в филиале, не указанном в реестре лицензий):

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.
3.

на прекращение филиалом образовательной деятельности с

____________________________.

(указывается дата прекращения

образовательной деятельности)

Номер телефона филиала соискателя лицензии: ___________________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии: ____________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной

деятельности в электронной форме (да/нет): _______________________________

Прошу направить выписку из реестра лицензий (да/нет): _____________________

Дата заполнения "___" ___________ 20__ г.

(должность руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)		(подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)
М.П. (при наличии)