Приложение 1. Заявление юридического лица о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение 1
к приказу Службы по контролю
и надзору в сфере образования
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 2 марта 2022 года N 63-нп

Служба по контролю

и надзору в сфере образования

Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

Заявление
юридического лица о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

_____________________________________________________________________

        (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

                             фирменное наименование соискателя лицензии)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии: _____________________

Адрес места нахождения соискателя лицензии: ____________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления образовательной деятельности:

_____________________________________________________________________

   (адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по

                   которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять

   образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места (мест)

       осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой

        формы реализации образовательных программ, места (мест) проведения

                               практики, практической подготовки обучающихся,

                                         государственной итоговой аттестации)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН):

_____________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о соискателе лицензии в единый государственный реестр юридических лиц:

_____________________________________________________________________

    (реквизиты свидетельства о государственной регистрации соискателя лицензии

              или листа записи единого государственного реестра юридических лиц)

Идентификационный номер налогоплательщика: ___________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом

органе: ______________________________________________________________

                     (код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в

                                  налоговом органе, реквизиты свидетельства о

                             постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

Реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну:

____________________________________________________________________

                  (при наличии образовательных программ, содержащих сведения,

                                       составляющие государственную тайну.

                     В случае отсутствия таких программ - зачеркнуть или удалить)

на осуществление образовательной деятельности по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4
1.
2.
3.

Профессиональное обучение
Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Сведения, подтверждающие соответствие требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 года N 2487-1 "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации" (при наличии основных программ профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительных профессиональных программ руководителей частных охранных организаций. В случае отсутствия таких программ - зачеркнуть или удалить):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) учредителя (участника) организации <*>	Гражданство учредителя (участника) организации (указываются все имеющиеся гражданства)	Дата рождения, место рождения учредителя (участника) организации	Место регистрации учредителя (участника) организации	Наличие у учредителя (участника) организации судимости за совершение умышленного преступления	Адрес/ реквизиты документа, подтверждающего наличие стрелкового объекта (для предусмотренных законодательством оснований)
1	2	3	4	5	6	7
1.

--------------------------------

<*> прилагается согласие на обработку персональных данных учредителя (участника) организации по установленной форме в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

Сведения, подтверждающие соответствие требованиям, предусмотренным частью 6 статьи 85 Федерального закона от 29 декабря 2012 года N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" (для образовательных программ в области подготовки специалистов авиационного персонала гражданской авиации, членов экипажей судов в соответствии с международными требованиями, а также в области подготовки работников железнодорожного транспорта, непосредственно связанных с движением поездов и маневровой работой. В случае отсутствия таких программ - зачеркнуть или удалить):

N п/п	Вид или уровень образования	Наименование образовательной программы	Адрес/ реквизиты документа, подтверждающего наличие учебно-тренажерной базы	Перечень имеющихся у заявителя транспортных средств (наименование, количество, реквизиты документа, подтверждающего наличие)	Перечень имеющихся у заявителя тренажеров (наименование, количество, реквизиты документа, подтверждающего наличие)
1	2	3	4	5	6

Реквизиты выданного Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (для основных программ профессионального обучения водителей транспортных средств. В случае отсутствия таких программ - зачеркнуть или удалить):

N п/п	Дата выдачи заключения	Номер заключения	Наименование территориального органа, выдавшего заключение	Серия и номер бланка (при наличии)	Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности	Срок действия заключения
1	2	3	4	5	6	7
1.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений в каждом из мест осуществления образовательной деятельности:

N п/п	Адрес (местоположение) здания, строения, сооружения, помещения	Наименование документа с указанием формы пользования (собственность или оперативное управление, хозяйственное ведение, аренда (субаренда), безвозмездное пользование) и полного наименования собственника (арендодателя, ссудодателя) объекта недвижимого имущества)	Дата выдачи документа/ срок действия	Серия (при наличии), номер документа	Кадастровый номер объекта	Номер записи регистрации в Едином государственном реестре недвижимости (при наличии)
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.

Номер телефона соискателя лицензии: ___________________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии: ____________________________

Адрес сайта (при наличии): _____________________________________________

Наименование и адрес места нахождения филиала соискателя лицензии:

_____________________________________________________________________

                         (отдельно по каждому филиалу (при наличии у соискателя

                                             лицензии филиала (филиалов))

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления образовательной деятельности филиала соискателя лицензии:

_____________________________________________________________________

       (адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

       филиала, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять

    образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места (мест)

        осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой

         формы реализации образовательных программ, места (мест) проведения

                             практики, практической подготовки обучающихся,

                                     государственной итоговой аттестации)

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

по месту нахождения филиала: __________________________________________

                           (код причины и дата постановки на учет

                           соискателя лицензии в налоговом органе,

                              реквизиты уведомления о постановке

                            соискателя лицензии на налоговый учет)

на осуществление филиалом образовательной деятельности по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.
3.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений в каждом из мест осуществления филиалом образовательной деятельности:

N п/п	Адрес (местоположение) здания, строения, сооружения, помещения	Наименование документа с указанием формы пользования (собственность или оперативное управление, хозяйственное ведение, аренда (субаренда), безвозмездное пользование) и полного наименования собственника (арендодателя, ссудодателя) объекта недвижимого имущества)	Дата выдачи документа/ срок действия	Серия (при наличии), номер документа	Кадастровый номер объекта	Номер записи регистрации в Едином государственном реестре недвижимости (при наличии)
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.

Номер телефона филиала соискателя лицензии: ___________________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии: ____________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной

деятельности в электронной форме (да/нет): ______________________________

Прошу направить выписку из реестра лицензий (да/нет): _____________________

В случае выявления несоответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям в отношении отдельных образовательных программ, адресов мест осуществления образовательной деятельности по результатам оценки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности на виды, уровни образования, в отношении профессионального образования на профессии, специальности, направления подготовки, подвиды дополнительного образования, адреса мест осуществления образовательной деятельности, в отношении которых подтверждено соответствие лицензионным требованиям (да/нет):

___________________________________________________________________

                    (указывается по желанию в случае лицензирования нескольких

                    видов, уровней образования, в отношении профессионального

                           образования профессий, специальностей, направлений

                             подготовки, подвидов дополнительного образования)

Дата заполнения "___" ___________ 20__ г.

(должность руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)		(подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)
М.П. (при наличии)