Приложение 5. Заявление о предоставлении сведений о лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение 5
к приказу Службы по контролю
и надзору в сфере образования
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 2 марта 2022 года N 63-нп

Служба по контролю

и надзору в сфере образования

Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

Заявление
о предоставлении сведений о лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить сведения о лицензии на осуществление образовательной

деятельности: ________________________________________________________,

                  (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование)

от "____" _______________ 20__ г. N ______________, ИНН _________________.

          (реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

Номер телефона заявителя: ____________________________________________

Адрес электронной почты заявителя: _____________________________________

Форма получения сведений о лицензии на осуществление образовательной

деятельности: ________________________________________________________

                   (выписка из реестра лицензий или копия акта лицензирующего

                                               органа о принятом решении)

Способ получения сведений о лицензии на осуществление образовательной деятельности

___________________________________________________________________

                       (передать непосредственно/направить на вышеуказанный

                            адрес электронной почты/ предоставить посредством

                                      использования ЕПГУ в случае направления

                                                заявления посредством ЕПГУ)

Дата заполнения "___" ___________ 20__ г.
(должность руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица - при направлении заявления от имени юридического лица)		(подпись заявителя)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)
М.П. (при наличии)