Приложение 2. Заявление индивидуального предпринимателя о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение 2
к приказу Службы по контролю
и надзору в сфере образования
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 2 марта 2022 года N 63-нп

Служба по контролю

и надзору в сфере образования

Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

Заявление
индивидуального предпринимателя о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

_____________________________________________________________________

                (указывается фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

                                      индивидуального предпринимателя)

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности индивидуального предпринимателя и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления образовательной деятельности:

_____________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя:

_____________________________________________________________________

                           (вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП): _________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей:

_____________________________________________________________________

  (реквизиты свидетельства о внесении записи в единый государственный реестр

  индивидуальных предпринимателей или листа записи единого государственного

                               реестра индивидуальных предпринимателей)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ______________________

Данные документа о постановке индивидуального предпринимателя на учет в

налоговом органе:

____________________________________________________________________

         (дата постановки на учет индивидуального предпринимателя в налоговом

               органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет

                                            индивидуального предпринимателя)

По следующим образовательным программам:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвид дополнительного образования
1	2
1.
2.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений в каждом из мест осуществления образовательной деятельности:

N п/п	Адрес (местоположение) здания, строения, сооружения, помещения	Наименование документа с указанием формы пользования (собственность или оперативное управление, хозяйственное ведение, аренда (субаренда), безвозмездное пользование) и полного наименования собственника (арендодателя, ссудодателя) объекта недвижимого имущества)	Дата выдачи документа/ срок действия	Серия (при наличии), номер документа	Кадастровый номер объекта	Номер записи регистрации в Едином государственном реестре недвижимости (при наличии)
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.

Сведения, подтверждающие соответствие требованиям, предусмотренным частью 6 статьи 85 Федерального закона от 29 декабря 2012 года N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" (для образовательных программ в области подготовки специалистов авиационного персонала гражданской авиации, членов экипажей судов в соответствии с международными требованиями, а также в области подготовки работников железнодорожного транспорта, непосредственно связанных с движением поездов и маневровой работой. В случае отсутствия таких программ - зачеркнуть или удалить):

N п/п	Вид или уровень образования	Наименование образовательной программы	Адрес/ реквизиты документа, подтверждающего наличие учебно-тренажерной базы	Перечень имеющихся у заявителя транспортных средств (наименование, количество, реквизиты документа, подтверждающего наличие)	Перечень имеющихся у заявителя тренажеров (наименование, количество, реквизиты документа, подтверждающего наличие)
1	2	3	4	5	6

Реквизиты выданного Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (для основных программ профессионального обучения транспортных средств. В случае отсутствия таких программ - зачеркнуть или удалить):

N п/п	Дата выдачи заключения	Номер заключения	Наименование территориального органа, выдавшего заключение	Серия и номер бланка (при наличии)	Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности	Срок действия заключения
1	2	3	4	5	6	7
1.

Реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну:

_____________________________________________________________________

  (при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие

     государственную тайну. В случае отсутствия таких программ - зачеркнуть или

                                                              удалить)

Сведения, подтверждающие соответствие требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 года N 2487-1 "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации" (при наличии основных программ профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительных профессиональных программ руководителей частных охранных организаций. В случае отсутствия таких программ - зачеркнуть или удалить):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) учредителя (участника) <*>	Гражданство учредителя (участника) (указываются все имеющиеся гражданства)	Дата рождения, место рождения учредителя (участника)	Место регистрации учредителя (участника)	Наличие у учредителя (участника) судимости за совершение умышленного преступления	Адрес/ реквизиты документа, подтверждающего наличие стрелкового объекта (для предусмотренных законодательством оснований)
1	2	3	4	5	6	7
1.

--------------------------------

<*> прилагается согласие на обработку персональных данных учредителя (участника) организации по установленной форме в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

Номер телефона индивидуального предпринимателя: _______________________

Адрес электронной почты индивидуального предпринимателя: ________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме (да/нет): ___________________________________

Прошу направить выписку из реестра лицензий (да/нет): _____________________

В случае выявления несоответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям в отношении отдельных образовательных программ, адресов мест осуществления образовательной деятельности по результатам оценки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности на виды, уровни образования, в отношении профессионального образования на профессии, специальности, направления подготовки, подвиды дополнительного образования, адреса мест осуществления образовательной деятельности, в отношении которых подтверждено соответствие лицензионным требованиям (да/нет):

_________________________________________________________________

                        (указывается по желанию в случае лицензирования

                                                 нескольких видов, уровней

                    образования, подвидов дополнительного образования)

Дата заполнения "___" ___________ 20__ г.

________________________     ______________________________________

(подпись индивидуального           (фамилия, имя, отчество

    предпринимателя)              (постледнее - при наличии)

                               индивидуального предпринимателя)

М.П. (при наличии)