Приложение. Заявка на получение субсидии

Приложение
к Порядку
предоставления субсидий
из областного бюджета
на возмещение финансовому
агенту недополученных
доходов по договору факторинга,
не предусматривающему
вознаграждение

Начальнику управления

жилищно-коммунального

хозяйства Липецкой области

Рег. N _______ от _______ 202_ г.

Заявка на получение субсидии

Ознакомившись с условиями предоставления субсидии, участник отбора

___________________________________________________________________________

(наименование участника отбора)

желает получить субсидию на возмещение финансовому агенту недополученных доходов по договору факторинга, не предусматривающему вознаграждение

Таблица

N п/п	Информация участника отбора
1.	Наименование, ИНН, КПП
2.	Юридический адрес
3.	Адрес электронной почты
4.	Ф.И.О. руководителя, его контактные данные
5.	Ф.И.О. исполнителя, его контактные данные
6.	Запрашиваемая сумма субсидии
7.	Перечень прилагаемых документов:

Уведомление прошу направить следующим способом ________________________

__________________________________________________________________________.

Руководитель /______________/ ____________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер /______________/ _____________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии) "__" _____ 202_ г.

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки, подтверждаю.

Подтверждаю, что не являюсь получателем средств областного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами области на возмещение финансовому агенту недополученных доходов по договору факторинга, не предусматривающему вознаграждение, в текущем финансовом году.

Подтверждаю, что участник отбора ознакомлен с положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных разъяснены.

Руководитель: ___________ __________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)