Приложение N 32. Порядок проведения межучрежденческих расчетов между медицинскими организациями

Информация об изменениях:

Приложение 32 изменено. - Дополнительное соглашение от 28 марта 2022 г. N 1

См. предыдущую редакцию

Приложение N 32
к Тарифному соглашению в системе
ОМС Чеченской Республики на 2022 год

Порядок
проведения межучрежденческих расчетов между медицинскими организациями

С изменениями и дополнениями от:

28 марта 2022 г.

Межучрежденческие расчеты за оказанную медицинскую помощь, осуществляются между медицинскими организациями (далее - МО) через страховую медицинскую организацию (далее - СМО) в целях обеспечения доступности оказания медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ТП ОМС) в соответствии с тарифами, утвержденными настоящим Тарифным соглашением. Основные понятия, используемые в настоящем Порядке: МО-инициатор (плательщик) - МО, участвующая в реализации ТП ОМС, оказывающая медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в условиях дневного или круглосуточного стационаров, выдавшая застрахованному лицу направление для получения внешних медицинских услуг.

МО-исполнитель - МО, участвующая в реализации ТП ОМС, оказывающая внешние медицинские услуги застрахованным лицам, по направлениям, выданным медицинскими организациями - инициаторами (плательщиками).

Внешние медицинские услуги - лабораторные медицинские услуги, диагностические и инструментальные исследования.

Межучрежденческие расчеты при оказании медицинской помощи лицам, застрахованным на территории Чеченской Республики, осуществляются через СМО в рамках утвержденной стоимости медицинской помощи в соответствии с настоящим Порядком.

В систему межучрежденческих расчетов включаются МО оказывающие:

- медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

- медицинскую помощь в условиях круглосуточного и дневного стационара.

Оплата внешних медицинских услуг, оказанных МО-исполнителем, производится СМО за фактическое количество оказанных внешних услуг (лабораторных медицинских услуг, диагностических и инструментальных исследований):

- за счет подушевого норматива финансирования медицинской организации, к которой гражданин прикреплен на медицинское обслуживание;

- за счет стоимости лечения заболевания, включенного в КСГ в случае отсутствия врача-специалиста, отсутствия возможности проведения тех или иных лабораторных услуг, диагностических исследований;

- за счет стоимости обращения, посещения медицинских организаций, не имеющих прикрепившихся лиц.

Оплата диагностических медицинских услуг (лабораторных и м инструментальных) в рамках настоящего Порядка производится в соответствии с кодами и тарифами, приведенными в Приложении N 31 Тарифного соглашения на 2022 год.

Стоимость диагностических исследований (лабораторных и инструментальных) включена в подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц и в стоимость законченного случая лечения заболевания, включенного в КСГ.

Показания для направления граждан в иные МО определяет МО-инициатор (плательщик).

В случае выдачи направления МО-инициатором лицу, прикрепленному к иной МО, медицинская помощь (которая включена в стоимость подушевого финансирования) оплачивается за счет средств МО, направившей такого пациента.

МО-исполнитель ведет учет фактического количества оказанных внешних услуг в разрезе МО-инициаторов (плательщиков), выдавших направление на оказание медицинских услуг.

МО-инициатор (плательщик) ведет учет направлений, выданных на получение внешних услуг в разрезе МО-исполнителей.

Оплата медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного и дневного стационаров, может осуществляться с использованием системы межучрежденческих расчетов за единицу объема медицинской помощи (лабораторные услуги, диагностические исследования).

При отсутствии возможности оказания застрахованным лицам специализированной (включая высокотехнологичную) медицинской помощи в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи в полном объеме и на условиях, определенных ТП ОМС (отсутствие врача-специалиста, отсутствие возможности проведения тех или иных диагностических исследований, лабораторных и инструментальных услуг) МО обеспечивает оказание необходимых медицинских услуг в других МО.

За счет стоимости законченного случая лечения при межучрежденческих расчетах оплачиваются лабораторные услуги, диагностические исследования (за исключением диализа), оказанные МО-исполнителями по направлению лечащего врача стационара.

МО-исполнитель составляет реестр счетов по установленным тарифам с указанием информации о МО-инициаторе (плательщике).

МО-исполнитель ведет учет фактического количества оказанных внешних услуг в разрезе МО-инициаторов (плательщиков), выдавших направление на оказание медицинских услуг.

МО-инициатор (плательщик) ведет учет направлений, выданных на получение внешних услуг (диагностических исследований, лабораторных и инструментальных услуг) оказанных пациентам, в разрезе МО-исполнителей.

МО-инициатор (плательщик) в течение трех рабочих дней после получения реестра счета и счета на оплату от МО-исполнителя, проводит сверку реестра счетов с выданными направления на исследования.

При отсутствии разногласий, МО-инициатор (плательщик) возвращает согласованный счет и реестр счетов МО-исполнителю для последующего представления их в страховую медицинскую организацию на электронном и бумажном носителях, заверенными печатями МО-инициатора (плательщик) и МО-исполнителя.

СМО осуществляет оплату медицинской помощи, оказанной МО-исполнителем, на основании представленных согласованных реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи на бумажном носителе, заверенными печатями МО-инициатора (плательщик) и МО-исполнителя. СМО при осуществлении окончательного расчета за медицинскую помощь сумму средств для МО инициатора (плательщика), уменьшает на объем средств, перечисленных МО-исполнителю по направлениям, выданным МО инициатором (плательщиком).