Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации
города Ростова-на-Дону
от 05.03.2022 N 163

                                                Директору Департамента

                                         имущественно-земельных отношений

                                                города Ростова-на-Дону

Главе администрации

_________________ района

города Ростова-на-Дону

                                                Директору Департамента

                                         имущественно-земельных отношений

                                                города Ростова-на-Дону

                                    Заявление

                         о предварительном согласовании

                       предоставления земельного участка

_________________________________________________________________________

             (полное наименование юридического лица или Ф И О.

                             физического лица)

ИНН __________________________ СНИЛС ____________________________________

Реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность заявителя (представителя

заявителя): ___________________________,

серия ___________ номер ________________, дата выдачи __________________,

выдан __________________________________________________________________.

Документ,  подтверждающий  государственную регистрацию юридического лица:

свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

серия ___________ номер ________________, дата выдачи __________________,

выдано _________________________________________________________________,

                     (полное наименование налогового органа)

или   лист  записи  Единого  государственного  реестра  юридических  лиц,

дата выдачи ____________________________________________________________,

выдан __________________________________________________________________.

                     (полное наименование налогового органа)

ОГРН (ОГРНИП) __________________________________________________________.

В лице _________________________________________________________________,

действующего на основании ______________________________________________,

                                  (доверенности, устава или др.)

телефон (факс) заявителя _______________________________________________,

                                           (при наличии)

 телефон представителя заявителя _______________________________________.

                                           (при наличии)

Местонахождение  заявителя (для юридического лица) _____________________.

Место жительства заявителя (для физического лица) ______________________.

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты заявителя _______________.

В лице _________________________________________________________________,

                         (ФИО представителя заявителя)

действующего на основании ______________________________________________,

               (доверенности, акта органа опеки и попечительства или др.)

СНИЛС __________________________________________________________________,

      (законного представителя несовершеннолетнего лица либо опекуна

                                или попечителя)

Прошу  предварительно  согласовать  предоставление  земельного  участка с

кадастровым номером ____________________________________________________.

                      (в случае если границы такого земельного участка

                                    подлежат уточнению)

1. Реквизиты   решения   об  утверждении   проекта  межевания  территории

________________________________________________________________________.

                                  (при наличии)

2. Основание предоставления земельного участка _________________________.

                                   (указывается основание предоставления

                                 земельного участка без проведения торгов

                                     из числа предусмотренных пунктом 2

                                    статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2

                          статьи 39.6, пунктом 2 статьи 39.10 Земельного

                          кодекса РФ (не заполняется в случае обращения

                              заявителей, предусмотренных статьей 3.7

                            Федерального закона от 25.10.2001 N 137-ФЗ

                               "О введении в действие Земельного кодекса

                                           Российской Федерации))

3. Кадастровый  номер  земельного  участка  (кадастровые номера земельных

участков),    из   которых   предусмотрено   образование   испрашиваемого

земельного участка (в случае, если сведения о  таких  земельных  участках

внесены в ЕГРН) ________________________________________________________.

4. Адрес или ориентиры местоположения __________________________________.

5. Вид  права, на  котором заявитель желает приобрести земельный участок,

если предоставление земельного участка возможно на нескольких видах права

________________________________________________________________________.

6. Цель использования земельного участка _______________________________.

7. Реквизиты  решения  об  изъятии земельного участка для государственных

или муниципальных нужд  (в случае, если земельный участок предоставляется

взамен   земельного   участка,   изымаемого   для   государственных   или

муниципальных нужд) ____________________________________________________.

8. Реквизиты    решения   об   утверждении   документа   территориального

планирования и  (или)  проекта  планировки  территории  (в  случае,  если

земельный    участок    предоставляется    для    размещения    объектов,

предусмотренных этим документом и (или) этим проектом) _________________.

9. Гараж  возведен  до дня введения в действие Градостроительного кодекса

Российской  Федерации  (30.12.2004)  (заполняется   в   случае  обращения

заявителей, предусмотренных статьей 3.7 Федерального закона от 25.10.2001

N 137-ФЗ "О введении в действие Земельного кодекса Российской Федерации")

(напротив необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/ Да

/-\

\-/ Нет

10. Гараж является:

/-\

\-/ капитальным

/-\

\-/ некапитальным

11. Сообщаю    о    прекращении    членства    в   гаражном   кооперативе

________________________________________________________________________,

                        (наименование гаражного кооператива)

в  связи  с  его ликвидацией  или  исключением  такого   кооператива   из

ЕГРЮЛ (заполняется в случае обращения заявителей, предусмотренных статьей

3.7 Федерального закона от 25.10.2001 N 137-ФЗ  "О  введении  в  действие

Земельного кодекса Российской Федерации") (напротив  необходимого  пункта

поставить значок V)".

/-\

\-/ Да

/-\

\-/ Нет.

12. Иные сведения: _____________________________________________________.

Результат  муниципальной услуги прошу предоставить (напротив необходимого

пункта поставить значок V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в  виде  бумажного  документа  при личном обращении  по месту сдачи

документов;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством системы "Дело";

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством электронной почты.

В  случае   указания   в   заявлении   способа   направления   результата

муниципальной услуги в электронном виде в дополнение к выбранному способу

результат  муниципальной   услуги   выдается   (направляется)   заявителю

(представителю  заявителя)   в   виде   бумажного   документа   (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в  виде  бумажного  документа при личном обращении по  месту  сдачи

документов.

Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

Заявитель: ______________________________________________________________

              (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя)) (подпись)

"____" _______________ 20____ года

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на

обработку  персональных   данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления   муниципальной услуги

___________________________

Документы прилагаются*

------------------------------

^*_{При отправке по почте заявление и пакет документов направляются в адрес ДИЗО, администрации района города Ростова-на-Дону почтовым отправлением с описью вложения.}

------------------------------

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко