Приложение N 3. Медицинское заключение об отсутствии в организме наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов

Приложение N 3
к Порядку проведения
медицинского освидетельствования на
наличие медицинских
противопоказаний к владению
оружием, в том числе
внеочередного, и порядку
оформления медицинских
заключений по его результатам

Наименование медицинской организации

Код формы по ОКУД _______________

____________________________________

Код учреждения по ОКПО __________

Адрес ______________________________

Медицинская документация

Лицензия ___________________________

Форма N 003-О/у

                                     Утверждена приказом Министерства

                                     здравоохранения Российской Федерации

                                     от 26 ноября 2021 г. N 1104н

                Медицинское заключение серия ______ N ____

             об отсутствии в организме наркотических средств,

                 психотропных веществ и их метаболитов

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________

2. Дата рождения: число _________ месяц ___________________ год _________

3. Место регистрации: субъект Российской Федерации ______________________

район ___________________________________________________________________

город ______________________ населенный пункт ___________________________

улица _________________ дом ___________________ квартира ________________

4. Дата выдачи медицинского заключения: число ___ месяц _______ год _____

5. Медицинское заключение: выявлено отсутствие в организме  наркотических

средств, психотропных веществ и их метаболитов.

6. Фамилия,     имя,  отчество  (при наличии),  подпись врача,  выдавшего

медицинское заключение: _________________________________________________

МП