Приложение N 1. Медицинское заключение об отсутствии медицинских противопоказаний к владению оружием

Приложение N 1
к Порядку проведения
медицинского освидетельствования на
наличие медицинских
противопоказаний к владению
оружием, в том числе
внеочередного, и порядку
оформления медицинских
заключений по его результатам

Наименование медицинской организации

Код формы по ОКУД _______________

____________________________________

Код учреждения по ОКПО __________

Адрес ______________________________

Медицинская документация

Лицензия ___________________________

Форма N 002-О/у

                                     Утверждена приказом Министерства

                                     здравоохранения Российской Федерации

                                     от 26 ноября 2021 г. N 1104н

             Медицинское заключение серия ________ N ____

            об отсутствии медицинских противопоказаний

                    к владению оружием

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения: число ______ месяц _____________________ год __________

3. Место регистрации: субъект Российской Федерации ______________________

район ___________________________________________________________________

город _________________________ населенный пункт ________________________

улица ____________________________________ дом __________ квартира ______

4. Дата выдачи медицинского заключения: число _____ месяц _______ год ___

5. Медицинское      заключение:   выявлено    отсутствие      медицинских

противопоказаний к владению оружием.

6. Фамилия,  имя,   отчество  (при наличии),  подпись врача,    выдавшего

медицинское заключение: _________________________________________________

МП