Приложение 2. Заявление о заключении Договора

Приложение 2
к Порядку предоставления
денежной выплаты лицам,
обучающимся в государственных
организациях, осуществляющих
образовательную деятельность
по программам высшего медицинского
образования, заключившим договоры
на целевое обучение с государственным
учреждением здравоохранения
Самарской области "Кинельская
центральная больница
города и района"

                                          Главе городского округа

                                          Кинель Самарской области

                                          __________________________

                                                     Ф.И.О.

                                          от _______________________

                                          (Ф.И.О., место проживания,

                                               паспортные данные)

                                          __________________________

                                          __________________________

                                          __________________________

                                          __________________________

                                          __________________________

                                            (СНИЛС, телефон, адрес

                                              электронной почты)

Заявление

Прошу заключить договор о денежной выплате  лицам,   обучающимся   в

государственных    организациях,    осуществляющих   образовательную

деятельность по   программам   высшего   медицинского   образования,

заключившим договоры на целевое обучение с государственным бюджетным

учреждением   здравоохранения    Самарской    области    "Кинельская

центральная больница города и района" с

____________________________________________________________________

                              (Ф.И.О.)

на период обучения с "__" ______ 20__ по "__" ________ 20__ гг.

С Порядком предоставления денежной выплаты  лицам,   обучающимся   в

государственных    организациях,    осуществляющих   образовательную

деятельность по   программам   высшего   медицинского   образования,

заключившим договоры   на   целевое   обучение   с   государственным

учреждением    здравоохранения     Самарской   области   "Кинельская

центральная больница города и района" ознакомлен (а).

К заявлению прилагаются:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

Я даю согласие на обработку своих персональных данных в

____________________________________________________________________

  (наименование организации, предоставляющей ежемесячную денежную

                              выплату)

"__" _________ 20__ год     _____________________

                             (подпись заявителя)