Приложение 10. Информированное добровольное согласие родителя

Приложение 10
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области N 315-101/22П/од
и министерства образования,
науки и молодежной политики
Нижегородской области N 316-01-63-124/22
от 28.01.2022

Я, ......................................................... (Ф.И.О.), родитель или иной законный представитель обучающегося .................................................. (Ф.И.О.), в соответствии со статьей 20 Закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" на основании предоставленной в доступной мне форме полной информации о профилактическом медицинском осмотре и химико-токсикологическом исследовании даю информированное добровольное согласие на проведение моему ребенку профилактического медицинского осмотра с химико-токсикологическим исследованием мочи, психологическим, медико-психологическим консультированием и психокоррекцией.

Я информирован о том, что результаты профилактического медицинского осмотра с химико-токсикологическим исследованием, медико-психологического консультирования никому не будут сообщены, кроме меня и моего ребенка.

"..." ........... 20.. г.

....................................................

(подпись родителя или иного законного представителя)