Приложение 2. Бланк профилактического медицинского осмотра

Приложение 2
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области N 315-101/22П/од
и министерства образования,
науки и молодежной политики
Нижегородской области N 316-01-63-124/22
от 28.01.2022

Бланк профилактического медицинского осмотра
(результаты осмотра подчеркиваются или вписываются от руки)

Дата профосмотра "......" ........................ 20.... г.

Образовательная организация ....................................

Ф.И.О. обучающегося ....................... N класса .........

1. Информационно-разъяснительная беседа.

Включает вопросы, близкие к вопросам социально-психологического тестирования:

Какие причины побуждают молодых людей Вашего возраста пробовать наркотики?

- Конфликты с родителями

- Интерес к новому. Любопытно

- Испытать удовольствие, новые ощущения

- Забыть что-то неприятное, заглушить отчаяние, напряжение (стресс)

- Влияние/давление плохой компании, наркоманов

- Ссоры со сверстниками

- Самоутверждение. Желание быть "крутым"

- Нечего делать. Скука

- Школа надоела. Неохота в Школу

- Другое ....................................................

Сталкивались ли Вы с проблемой употребления наркотиков кем-либо из известных Вам людей?

- Среди знакомых мне людей нет употребляющих наркотики

- Да, у меня есть знакомые, употребляющие наркотики

Сами Вы употребляли наркотики без назначения врача?

- Никогда не употреблял

- Да, пробовал 1 - 2 раза в жизни и все

- Иногда пробую, раз - два в месяц - квартал

- Неоднократно пробовал, в том числе до последнего времени

- Какие Вы употребляли наркотики: ...........................

- Когда в последний раз ...........................................

- Другое: ..................................................................

.................................................................................

(заносятся другие сведения, сообщаемые обучающимся об употреблении им наркотиков или психотропных веществ)

Сведения о принимаемых по назначению врача наркотических и психотропных лекарственных препаратах:

Какие лекарства Вы принимали за последний месяц:

Не принимал(ла).

Принимал(ла):

Снотворные .............................................................

Успокаивающие .......................................................

Обезболивающие .....................................................

Против расстройств кишечника ................................

Противокашлевые ...................................................

Другие ....................................................................

2. Медицинский осмотр, проводимый врачом - психиатром-наркологом.

Проводится с целью обнаружения признаков употребления ПАВ:

Кожные покровы:

Кожные покровы чистые;

другие ......................................................

Следы в/в уколов: в локтевых сгибах, в области запястья и тыла кистей рук, в области голеностопного сустава и тыла стоп; в этих местах есть подкожные гематомы.

Келоидные рубцы в местах в/венных инъекций.

Лимфатические узлы:

Без особенностей.

Увеличены и/или при пальпации выявляется их болезненность:

- в подмышечных впадинах,

- в шейно-воротниковой зоне,

- в других местах ...........................................

Видимые слизистые оболочки:

Чисты, без особенностей.

Выявляются признаки воспаления (гиперемия, инъецированность мелких сосудов, отеки, налеты) слизистых оболочек языка, боковых и/или задних поверхностей глотки, носа, конъюнктивы глаз.

Внешний осмотр и ощупывание костей и суставов:

Кости и суставы без особенностей и без болезненности.

Болезненность суставов при пальпации: локтевых, плечевых, коленных, голеностопных, других

............................................................

Внешний осмотр и пальпация поверхностно расположенных кровеносных сосудов:

Поверхностные кровеносные сосуды - без особенностей.

Уплотнение стенок кровеносных сосудов в местах типичного введения наркотиков: в локтевых сгибах, в области запястья и тыла кистей рук, в области голеностопного сустава и тыла стоп.

Облитерация поверхностно расположенных кровеносных сосудов в местах типичного введения наркотиков: в локтевых сгибах, в области запястья и тыла кистей рук, в области голеностопного сустава и тыла стоп.

Аускультация органов дыхания:

Дыхание в легких везикулярное над всей их поверхностью.

Дыхание жесткое, с хрипами и/или ослабленное над (указать области):

Аускультация сердца и магистральных сосудов:

Тоны сердца:

Ясные, чистые, ритмичные.

Выявляется аритмия (указать тип)

............................................................

Есть шумы (описывается тип и локализация): ..................

............................................................

Артериальное давление ....../......, дыхания ..... в мин., пульс ..... уд. в мин.

Вестибулярные функции:

Без особенностей (в позе Ромберга устойчив(ва), пальценосовая проба без мимопопаданий).

Выявляются нарушения вестибулярных функций (указываются - какие):

............................................................

Психический статус обучающегося в момент осмотра:

Спокоен, доступен продуктивному контакту в беседе и осмотре.

Напряжен, скрытен, требует дополнительной мотивации на участие в осмотру и отборе биологического материала (мочи).

Выявляет признаки психической (психологической) зависимости от употребления ПАВ:

- Реакция оживления при упоминании о наркотиках и других ПАВ.

- Лживость: заявляет о незнании темы наркотиков, отрицает собственное потребление ПАВ вопреки очевидным следам инъекций и др.

- Выявляет систему оправданий употребления ПАВ, в том числе "легких" и других наркотиков.

- Протестные реакции или отказ от осмотра в ходе беседы.

Краткий анамнез жизни по факторам риска употребления ПАВ.

Воспитывался большую часть жизни в полной или неполной семье.

Успеваемость в начальной Школе (обвести): в среднем на 3, на 3 - 4, на 4, на 4 - 5.

Успеваемость при переходе в 5 - 6-й класс в сравнении с 4-м: снизилась, осталась прежней или повысилась.

Текущая успеваемость (обвести): в среднем на 3, на 3 - 4, на 4, на 4 - 5.

Другие факторы риска (указаны в приложении 6) (вопросы о них задаются в произвольной форме):

............................................................

............................................................

............................................................

Проведена психотерапевтическая беседа (обвести): да, нет.

Обучающийся и его родитель или иной законный представитель приглашены на профилактическую помощь (обвести): да, нет.

Подпись сотрудника медицинской организации, проводившего профилактический медицинский осмотр:

...................................................../Ф.И.О.