Приложение 11. Протокол опроса

Приложение 11
к приказу Федеральной службы
в сфере природопользования
от 20.08.2021 N 543

(форма)

Протокол опроса

"__" __________ 20__ г. N _____                 _________________________

(дата составления)                                 (место составления)

Опрос начат "__" __________ 20__ г. в "__" ч. "__" мин.

Опрос окончен "__" __________ 20__ г. в "__" ч. "__" мин.

_________________________________________________________________________

    (должность, фамилия, инициалы инспектора, составившего протокол)

при проведении __________________________ на основании __________________

      (вид контрольного (надзорного) мероприятия)      (реквизиты решения

                                                        о проведении КНМ)

в отношении _____________________________________________________________

                   (наименование (ФИО) контролируемого лица)

в  соответствии  со статьей 78 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ

"О государственном   контроле  (надзоре)   и   муниципальном  контроле  в

Российской Федерации" проведен опрос ____________________________________

________________________________________________________________________,

                  (ФИО, должность опрашиваемого лица)

Статус опрашиваемого лица: ______________________________________________

     (контролируемое лицо, его представитель (с указанием должности

     и реквизитов документов, подтверждающих полномочия), иное лицо)

Результаты опроса: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Достоверность изложенных сведений подтверждаю ___________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, подпись опрашиваемого лица)

__________________________   _____________   ____________________________

  (должность инспектора)       (подпись)         (инициалы, фамилия)