Приложение 14. Протокол инструментального обследования

Приложение 14
к приказу Федеральной службы
в сфере природопользования
от 20.08.2021 N 543

(форма)

Протокол
инструментального обследования

"__" __________ 20__ г. N _____                 _________________________

      (дата составления)                           (место составления)

_________________________________________________________________________

         (должность, фамилия, инициалы инспектора, специалиста,

                         составившего протокол)

при проведении __________________________ на основании __________________

       (вид контрольного (надзорного) мероприятия)     (реквизиты решения

                                                        о проведении КНМ)

в отношении _____________________________________________________________

                  (наименование (ФИО) контролируемого лица)

в  соответствии  со статьей 82 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ

"О   государственном   контроле   (надзоре)  и  муниципальном  контроле в

Российской Федерации" проведено инструментальное обследование.

Сведения о контролируемом лице: _________________________________________

                   (сведения о контролируемом лице или его представителе)

Предмет обследования: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Используемые специальное оборудование и (или) технические приборы:

_________________________________________________________________________

Методики инструментального обследования: ________________________________

_________________________________________________________________________

Результат инструментального обследования: _______________________________

_________________________________________________________________________

Нормируемое  значение  показателей,  подлежащих  контролю  при проведении

инструментального обследования: _________________________________________

_________________________________________________________________________

Выводы о соответствии показателей установленным нормам: _________________

_________________________________________________________________________

Иные  сведения, имеющие значение для оценки результатов инструментального

обследования: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С участием инспекторов, специалистов:

_________________________________________________________________________

                            (ФИО, должности)

К протоколу прилагается: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Инспекторы, специалисты:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)                (подпись)               (дата)

__________________________________    _______________    ________________

(должность, фамилия, инициалы

лица, составившего протокол)             (подпись)            (дата)