Приложение 12. Письменные объяснения

Приложение 12
к приказу Федеральной службы
в сфере природопользования
от 20.08.2021 N 543

(форма)

Письменные объяснения

_________________________________________________________________________

   (должность, фамилия, инициалы инспектора, составившего объяснения)

при проведении __________________________ на основании __________________

       (вид контрольного (надзорного) мероприятия)     (реквизиты решения

                                                        о проведении KHM)

в отношении _____________________________________________________________

                  (наименование (ФИО) контролируемого лица)

в  соответствии  с  частью  3 статьи 79 Федерального закона от 31.07.2020

N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в

Российской Федерации" составлены объяснения со слов: ____________________

_________________________________________________________________________

 (ФИО должностных лиц или работников организации, гражданина, являющихся

         контролируемыми лицами, их представителей, свидетелей)

Содержание объяснений: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнения лица, представившего объяснения: _____________________________

_________________________________________________________________________

             (заполняется лицом, представившим объяснения)

С объяснениями ознакомлен(а), со слов записано верно ____________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, подпись лица, представившего объяснения)

"__" _________ 20__ г. ___________________________

(дата составления, место составления - заполняются

лицом, представившим объяснения)

__________________________   _____________   ____________________________

  (должность инспектора)       (подпись)         (инициалы, фамилия)