Приложение N 1. Анкета кандидатуры семьи к награждению медалью "За любовь и верность"

Приложение N 1
к Порядку отбора супружеских пар
города Севастополя для их чествования
в рамках празднования Дня семьи,
любви и верности

                                  _______________________________

                                        (начальнику УТСЗН)

                                  _______________________________

                                            (фамилия)

                                  _______________________________

                                   (имя, отчество (при наличии)

                                   проживающей(го) по адресу:

                                  _______________________________

                                  _______________________________

                                  тел. __________________________

                           Анкета

            кандидатуры семьи к награждению медалью

                   "За любовь и верность"

ФИО супруга: __________________________________________________,

Число, месяц и год рождения супруга ___________________________,

ФИО супруги: __________________________________________________,

Число, месяц и год рождения супруги ___________________________,

Дата заключения брака _________________________________________,

Место проживания ______________________________________________,

Краткая информация о семье (история семейных отношений,

образование, профессия, присвоенные награды (знаки отличия и

другие поощрения), увлечения, общественная деятельность, и др.)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Информация о детях (ФИО детей, число, месяц и год рождения,

образование, профессия, увлечения семьи детей)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Уведомить заявителя о принятом решении о чествовании супружеской

пары либо об отказе в чествовании (нужно отметить):

- письменно;

- по телефону.

Согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных

данных из первичных источников (в т. ч. паспортные данные) с

целью обеспечения реализации социальных отношений, которые

требуют обработки персональных данных.

"___"_____________ 20___ год

____________________________        ____________  ______________

                                     (подпись)         (ФИО)